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1、 一、定义症 状平衡障碍定向障碍头晕头昏眩晕头脑昏沉，不清晰感头重脚轻，不稳定感旋转、翻滚、浮沉感要避免一开始就误查、误诊和误治!分清头昏、头晕、眩晕o 头昏、头晕和眩晕既有区别也有联系：如高血压患者（反复头昏）小脑出血急性期（突发眩晕）小脑出血恢复期（头晕）。前庭神经节的双极细胞三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑 （前庭神经末梢感受器）前庭神经核群小脑绒球及小结前庭脊髓束前庭红核小脑脊髓束前庭网状脊髓束前庭迷走神经束 内侧纵束（调节眼球和颈肌反射性活动）颞上回前庭投射区调节身体平衡植物神经症状前庭神经及投射通路前庭神经及投射通路二、解剖结构迷路供血三、眩晕的分类：根据解剖部位或病变器官分类周
2、围性眩晕中枢性眩晕、非前庭系统性眩晕、前庭系统性眩晕（系统性眩晕）血管性非血管性脑干梗死或出血小脑出血或梗死后循环缺血脑干肿瘤颅颈结合部畸形脑干脑炎癫痫四、前庭中枢性眩晕多发性硬化小脑病变前庭中枢性眩晕常见病因前庭中枢性眩晕常见病因其他前庭阵发症（一）脑血管疾病性眩晕血管性脑干梗死或出血小脑出血或梗死后循环缺血延髓背外侧综合征脑干出血脑桥梗死其他中脑梗死基底动脉尖综合征后循环梗死后循环TIA1、小脑出血或梗死、小脑出血或梗死小脑卒中在临床上并不少见。主要是小脑出血和小脑梗死。临床表现为突然眩晕、恶心、呕吐、头痛、轻度意识障碍、嗜睡。偶可出现眼震，但严重程度不等。神经系统定位体征可不明显，查体可
3、仅见肌张力降低，腱反射降低。n小脑下部梗死可酷似外周性前庭损害。n如患者突然出现急性眩晕，尚有卒中的危险因素；n或患者严重头痛和方向变化的自发性眼震；或患者不能自行行走或并发其他神经系统定位体征，应做头部影像学检查。弥散成像MRI为选择之一。小脑半球出血量如在10ml以下，则预后较好，出血量在10ml以上者有可能外科治疗，尤其是位于小脑蚓部者。2、脑干出血或梗死、脑干出血或梗死脑干梗死或出血延髓背外侧综合征脑干出血脑桥梗死基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征病变部位 双侧 中脑 小脑 枕叶 颞叶内侧 丘脑眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有
4、记忆力丧失、对侧偏盲和皮质盲。Wallenberg综合症 剧烈眩晕，伴恶心、呕吐（前庭神经核）声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难，病侧软腭麻痹、咽部感觉和咽壁反射减弱或消失（疑核、舌咽、迷走神经受损）病灶侧肢体小脑性共济失调（绳状体受损）Horner征（交感神经下行纤维）病灶侧面部和对侧枕颈部以下痛觉减退或消失（三叉神经脊髓束和网状结构内的脊髓丘脑束受损）延髓外侧综合征o 延髓外侧综合征尚可出现孤立性的眩晕和共济失调，应避免误诊为迷路疾病迷路卒中迷路卒中内听动脉解剖：起自基底动脉或小脑前下动脉，进入内听道后分为前庭支和耳蜗支，再细分至耳蜗、半规管、椭圆囊和球囊等处。分支均为终末动脉，由于内耳血供存在
5、较多先天性缺陷和不足，故易遭受先天和后天诸多因素的损害。迷路缺血性循环障碍导致的一种迷路血管性疾病。老年患者多有高血压、动脉硬化、微栓塞等病因所致。年轻患者多由低血压和贫血等病因所致。基底动脉基底动脉小脑前下动脉小脑前下动脉内听动脉内听动脉前庭支耳蜗支脑桥出血（亚急性期）右侧脑桥部出血灶右侧脑桥部出血灶后循环TIA 最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常、复视、交叉性肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、吞咽困难、构音障碍。还可表现下列几种特殊综合征：跌倒发作（脑干网状结构缺血）短暂性全面遗忘症（颞叶、海马）双眼视力障碍发作（枕叶）后循环缺血的病因后循环缺血的病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性栓塞心
6、源性栓塞穿支动脉病变穿支动脉病变其他其他15%50%20-30%10-15%美国新英格兰医学中心美国新英格兰医学中心后循环登记后循环登记(NEMC-PCR)(NEMC-PCR)，407407例病人例病人（二）非血管疾病性中枢性眩晕非血管性脑干肿瘤脑干脑炎癫痫多发性硬化小脑病变前庭阵发症1、小脑病变、小脑病变小结小结绒球绒球前庭核前庭核小脑结核小脑结核T1混杂信号T2混杂信号T1增强出现较特征的环状强化增强出现较特征的环状强化左侧小脑半球占位（病理为寄生虫左侧小脑半球占位（病理为寄生虫卵肉芽肿）卵肉芽肿）T1略低信号略低信号T1矢状位矢状位T1矢状位矢状位T2高信号高信号T2冠状位冠状位Flai
7、r高信号髓母细胞瘤（小脑蚓部）Bruns(布伦斯)综合征第四脑室内占位第四脑室内占位T2T1增强增强T1增强增强T1增强增强病灶病灶脑积水脑积水病灶病灶小脑桥脑角肿瘤 可致发作性眩晕，以听神经瘤员为常见。表现为眩晕、共济失调、听力下降、耳鸣等，逐渐进展。查体可见息例三叉神经、面神经、外展神经、听神经受损的表现及小脑性共济失调。腰穿可见脑脊液蛋白高。头部x线可见内听道扩大、骨质破坏。CT、MRI检查可确诊。第四脑室或小脑肿瘤也可致眩晕发作。1 小脑桥脑角病变小脑桥脑角病变小脑桥脑角脑膜瘤小脑桥脑角脑膜瘤小脑桥脑角表皮样囊肿小脑桥脑角表皮样囊肿1 小脑桥脑角病变小脑桥脑角病变T1T2T1增强增强脑
8、干脑炎脑干脑炎脑干炎（左侧脑桥）脑干炎（左侧脑桥）T1低信号T2高信号Flair 高信号T1增强：病灶边缘轻度强化脑干胶质瘤脑干胶质瘤T1脑桥部低信号占位T2脑桥部高信号占位橄榄橄榄-桥脑桥脑-小脑萎缩小脑萎缩4大脑病变大脑病变n以颞上回前庭投射区损害为主。n除眩晕外尚有前庭功能过敏和大脑皮质受损的相应症状和体征，但无听力障碍。眩晕发作可作为癫痫的一种表现形式（先兆、眩晕性癫痫）。n多见于脑部感染、血管性、中毒、外伤等疾病。左侧颞叶病变（脑炎？）左侧颞叶病变（脑炎？）T2T2T1颞叶胶质瘤颞叶胶质瘤T1T1增强增强T1增强增强T2其他能引起眩晕的中枢性疾病：其他能引起眩晕的中枢性疾病：前庭阵发
9、症前庭阵发症表现典型的阵发性前庭和/或耳蜗症状，可能由第 脑神经神经血管交叉压迫引起。前庭阵发症前庭阵发症前庭阵发症的诊断依据以下四个特点:(1)反复发作短时旋转性眩晕，持续数秒-数分钟;(2)发作常依赖于特定的头位，改变头位可改变发作的时间;(3)听觉过敏或耳鸣持续存在或发作时出现;(4)神经生理检查可发现听觉或前庭的缺陷。卡马西平是一很有效的药物癫痫癫痫 表现为以眩晕为症状的癫痫发作，起止突然，持续数秒-数分钟，与体位无关。眩晕发作时，可伴有其他癫痫症状，如意识丧失、精神运动性癫痫、癫痫大发作等。脑电图可有痫性放电表现（可见阵发性慢波等异常改变）。抗癫痫药可控制发作。多发性硬化n可见于任何
10、年龄，以2030岁发病居多。男女之比约为2：3。临床表现较为复杂，少数患者可有眩晕表现，其他表现可见视力减退、感觉异常、共济失调、眼球运动障碍、发作性抽搐、性功能障碍、尿便障碍、出汗异常、手足发凉、情感异常、截瘫和偏瘫等。n以MRI敏感，增强扫描则更为敏感。可见相应部位的异常信号改变。多发性硬化多发性硬化1.中华内科杂志中华内科杂志2006年年9月第月第45卷第卷第9期，期，中国后循环缺血专家共识中国后循环缺血专家共识2.中华内科杂志中华内科杂志2009年年5月第月第48卷第卷第5期，期，头晕的诊断流程建议头晕的诊断流程建议n头晕头晕/眩晕是眩晕是VBI的常见表现，但头晕的常见表现，但头晕/眩
11、晕的常见病眩晕的常见病因却并不是因却并不是VBI1。n眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，是于前庭中枢性者，是后者的后者的45倍倍2。n前庭中枢性眩晕的前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见病因则多样但均少见，包括血管性、，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等2。1.外周前庭感受器3.前庭神经核2.前庭神经引发颈部和四肢反射性动作脊髓传导束眩晕的病机复杂，常涉及前庭的多个器官。敏使朗作用全面，药理契合眩晕病机Tighilet B,Leonard J,Lacour M.Journa
12、l of Vestibular Research.1995,5(1):53-66Botta L,Mira E,Valli S,et al.Acta Otolaryngol(stockh)1998;118:519-523E.Laurikainen,J.M.Miller,A.L.Nuttall.Eur Arch Otorhinolaryngol.1998,255:119-123前庭传入神经前庭传入神经外周前庭器官外周前庭器官前庭神经核前庭神经核l倍他司汀是被作为首选推荐用于预防梅尼埃病发作倍他司汀是被作为首选推荐用于预防梅尼埃病发作l处方倍他司汀的初始剂量是处方倍他司汀的初始剂量是16mg16mg
13、，可视病人情况减量至，可视病人情况减量至8mg8mg（国内分别为（国内分别为12mg12mg、6mg6mg）l使用倍他司汀的疗程要足够，例如使用倍他司汀的疗程要足够，例如6-126-12个月，以控制眩晕的发作频率和严重程度个月，以控制眩晕的发作频率和严重程度l使用倍他司汀的人群对该药表现出了很高的接受度使用倍他司汀的人群对该药表现出了很高的接受度lAANAAN证据等级：证据等级：级。在所有的抗眩晕药物中，只有倍他司汀拥有这么好的证据级。在所有的抗眩晕药物中，只有倍他司汀拥有这么好的证据l确认了倍他司汀治疗确认了倍他司汀治疗PPVPPV、VBI/PCIVBI/PCI等所导致眩晕的疗效。等所导致眩
14、晕的疗效。l推荐使用推荐使用32-36mg/32-36mg/天的剂量、天的剂量、3-83-8周的疗程以取得最佳效果。周的疗程以取得最佳效果。将敏使朗作为抗眩晕首选用药的循证医学证据1.http:/www.library.nhs.uk/guidance/2.James,A.L.et.Betahistine for Menieres disease or syndrome(Cochrane Review).The Cochrane Library.Issue 1.John Wiley&Sons Ltd.3.C.Della Pepa,et al.Betahistine in the treatment of vertiginous syndromes:a meta-analysis Acta Otorhinolaryngol Ital 26,208-215,2006在所有的抗眩晕药物中，敏使朗是唯一能够全方位干预“眩晕责任灶”的药物。敏使朗拥有最为丰富、有力的循证医学证据。敏使朗临床应用超过35年，用药人口超过1.3亿，安全性无可比拟。
