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1、生产安全事故报告书签发人:报告单位:报告人（签名）：抄报：报告时间:事故时间地点涉险总人数人死亡人失踪人被困人受伤人中毒人事故单位名称经济类型事故简况现场处置情况备注关于XX市XXX有限公司生产安全事故的报告联系电话:事故统计调查表填报部门:事故时间事故地点事故类别伤亡严重程度死亡人重伤人轻伤人事故伤亡人员情况姓名伤害程度性别年龄文化程度入职时间安全教育用工形式劳动合周工伤保险工种工龄籍贯（包括事故时间、经过、原因分析、其他说明。）填报人负责人填报口期：年月日事故四不放过登记表事故部门事故事故结案类别日期日期事故经过调查调查人员：原因责任分析分析人员：防范措施及事故教育责任部门：处理意见经办人
2、：处理结果审批人：事故回顾学习记录日期主讲人事故回顾、学习内容学习人员签名事故调查分析报告一、企业详细名称（或部门）：营业执照住所地：联系电话：邮政编码:二、经济类型：国民经济行业：主管部门：三、事故发生时间：四、事故发生地点：五、事故类别：六、事故原因：七、事故严重级别：八、受伤人员情况：L具体唐况：姓名性别年龄文化程度用工形式工种本工种工龄伤害部位伤害程度安全教育情况2.有无签订劳动合同：有口；无口。3.有无参加工伤保险：有；无口。九、本次事故损失工作日总数：待查十、本次事故经济损失（元）：待查十一、事故详细经过：十二、事故原因分析：（一）事故调查：（二）相片（图纸）及说明：（三）按照企业员工伤亡事故调查分类（GB6441-86）,对事故分析如下:问题分析归类答案分类号a受伤部位b受伤性质C起因物d致害物e伤害方式f不安全状态g不安全行为（四）按照企业员工伤亡事故调查和分析规则，对事故原因分析如下：1直接原因2.【可接原因3.主要原因十三、事故防范措施：十四、事故责任分析和处理意见：十五、附件：（一）事故现场照片（二）事故现场示意图（三）死亡医学证明书（四）对目击者及各级管理人员的调查材料（五）调查组成员签名表（六）事故调查分析会签到会十六、参加事故调查人员：事故调查组年月R
