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1、癫痫与癫痫与癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍病例讨论病例讨论 女，24岁，未婚，无业 因“反复抽搐14年，紧张、失眠，疑人迫害2月”入院。患者2月以来经常紧张不安，心情不愉快，总认为有人在迫害她，称有人害她头昏、头痛、失眠，有人把她的QQ号给偷了，爱发脾气，对什么都看不顺眼，不时大喊大叫，欲砸东西，彻夜失眠。1周前告诉母亲她快要死了，有人在她的食物中下毒了，不愿意服药打针，认为医务人员也会毒害她。有时感自己的眼睛一会大，一会小，看周围的人一会儿胖一会儿瘦。既往史：自幼常高热抽搐，8岁时曾突然倒地，全身抽搐，口吐白沫，意识不清。之后反复发作过类似症状，当地医院脑电图等检查后诊断为“癫痫”曾服用“
2、丙戊酸钠”控制癫痫，3年来未发作过。近半年，家属想彻底根治该病，就给予改服民间中草药治疗。患者入院前2月曾5次癫痫发作。脑电图可见棘波和尖波。精神检查：神清，反应迟钝，智力较同龄人低下，测智力：65分，引出被害妄想和关系妄想，不协调的精神运动性兴奋，存感知觉综合障碍，无自知力。入院后脑电图：可见棘波和尖波，尤其是双侧颞部和额顶部。主要内容主要内容一、概述二、癫痫发作的国际分类三、癫痫的病因和发病机制四、临床表现五、诊断和鉴别诊断六、治疗一、概述一、概述 癫痫（epilepsy）是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征，临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。异常放电神
3、经元的位置不同及异常放电波及范围的差异，可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。癫痫的特征1、发作性 发作性是癫痫的一个最重要临床特征，往往突然发作，发作时间一般持续数秒或数分钟后自行缓解，少数类型如植物神经性发作则可持续数10分钟。2、突然性 癫痫是脑内神经细胞群反复发作性过度放电引起的突发性、暂时性脑功能失常，疾病往往突然发作，突然终止3、间歇性癫痫发作时间很短暂，发作过后处于缓解期，意识、运动、感觉、精神或植物神经功能异常现象完全消失，病人基本或者完全恢复正常4、反复性癫痫具有一个重要的特点，那就是反复发作，虽然癫痫发作的形式多种多样，但对每一个病人来说，每次发
4、作时的情况是类似的。5、多样性 由于脑神经元异常入电的部位和传布的范围不同，癫痫发作的症状是多种多样的。6、先兆性 很多癫痫在发作前是有先兆的，当先兆出现时癫痫发作已经开始。癫痫所致精神障碍癫痫所致精神障碍 又称癫痫性精神障碍 是指在原发性癫痫的基础上，其发生及病程与癫痫相互关联的精神和行为障碍。二、癫痫发作的国际分类二、癫痫发作的国际分类 国际抗癫痫联盟（ILAE，1981年）癫痫发作分类如下：.部分性发作部分性发作.全面性发作全面性发作.不能分类的癫痫发作不能分类的癫痫发作（因资料不全或不完整）三、癫痫的病因和发病机制三、癫痫的病因和发病机制 病因多种多样，常见病因包括：1、原发于脑部的疾
5、病或损伤；2、继发于影响脑功能的全身性疾病,如内分泌疾病、外源性毒物和药物。癫痫的发病机制仍不清楚，可能与大脑兴奋性增强和抑制性减弱，致使产生异常放电有关。四、临床表现四、临床表现（一）癫痫发作 因大脑受累部位的不同而表现出多种多样的症状 感觉的、运动的、精神或行为的、自主神经的症状 伴有或不伴有意识的损害 症状在癫痫发作前、中、后表现也不相同。1.常见的全面性发作常见的全面性发作（1）强直阵挛发作：意识丧失、跌倒、全身骨骼肌强直后阵挛，伴呼吸停止、唾液和其他分泌物增多、大小便失禁、发作过程数分钟。（2）失神发作：表现为突然动作中止、凝视、意识不清、唤之不应，通常持续520秒后结束。（3）强直
6、发作：发作性双侧肢体或全身骨骼肌持续收缩、强直、躯体背屈或前屈，发作不超过1分钟。常见的全面性发作常见的全面性发作（4）阵挛发作：骨骼肌间歇性收缩，导致肢体有节律的抽动。（5）肌阵挛发作：表现快速、短暂、触电样肌肉收缩，可及全身或限于某个肌群，常成簇发生。（6）失张力发作：全身或部分骨骼肌张力突然失去，出现头垂、肢体下坠、跌倒，发作过程数秒到十余秒，多不伴有明显意识障碍。2.常见单纯部分性发作常见单纯部分性发作（1）运动性发作：强直、抽搐或语言中断，发作累及身体某一部位。（2）感觉性发作：感觉异常如麻木、针刺感、电击感、烧灼感等，或幻视（暗点、黑矇、闪光），幻听（单调的声音、噪声），幻位（苦味
7、或金属味）、幻嗅（多为难闻、不快气味）、眩晕发作。常见单纯部分性发作常见单纯部分性发作（3）自主神经性发作：唾液分泌增多，上腹部不适、气往上窜感、恶心、呕吐、尿失禁，面色苍白或潮红、出汗、竖毛等。（4）精神性发作：短暂的极端愉快或恐惧感，记忆错误，以及错觉、幻觉，发作过程数分钟，常伴有自主神经症状。3.常见复杂部分性发作常见复杂部分性发作 发作同时伴有不同程度的意识改变或障碍（1）仅表现为意识障碍：突然出现动作停止，凝视，唤之不应，但不跌倒、无面色改变，发作后可继续原来的活动。（2）自动症：在意识障碍的基础上出现口、手简单刻板样动作，如：咂嘴、吞咽、摸索等。自动症自动症 在癫痫发作中或发作后意
8、识障碍状态下出现有一定协调和适应性的无意识动作和行为。如口、消化道自动症，手足自动症，语言自动症，刻板动作，重复动作，神游如游走、奔跑、乘车等。发作终止后完全遗忘或回忆困难。4.部分性发作继发全面性发作部分性发作继发全面性发作 单纯或复杂部分性发作常见继发为全面性强制-阵挛发作。继发全面性发作在临床上有着与全面性发作不同的特点 EEG能较准确的区分继发全面性发作与全面性发作。5.其他类型的发作其他类型的发作如难以分类的发作、反射如难以分类的发作、反射性发作、痴笑发作等。性发作、痴笑发作等。（二）癫痫所致的精神行为障碍（二）癫痫所致的精神行为障碍1.认知功能障碍 临床主要表现为感知觉障碍，注意和
9、记忆障碍，学习障碍，智力障碍，言语理解和表达困难，以及执行功能受损。癫痫伴发的认知功能障碍因癫痫病灶部位的不同，以及年龄不同而有所不同。2.精神障碍精神障碍 癫痫性精神障碍 分为发作前、发作时、发作后以及发作间期精神障碍。（1）发作前精神障碍）发作前精神障碍 癫痫发作前出现 表现为短时的情绪恐惧、易激惹、心境恶劣、抑郁和幻觉。（2）发作时精神障碍：）发作时精神障碍：表现为精神性发作、短暂精神分裂症样发作，也可表现为自动症、感觉异常、梦样状态等精神异常。这类有精神症状突出的癫痫发作往往有典型的意识障碍和EEG异常。主要表现为错觉，视物变形；幻觉，如幻嗅、幻视、幻听；记忆障碍，如似曾相识、旧事如新
10、；强迫思维、赘述；情感障碍，如欣快、暴怒、焦虑和抑郁。精神性发作亦可作为全面性大发作的先兆症状。多见病程10年以上者 精神症状在癫痫发作后的一周内出现，临床表现抑郁、焦虑、恐惧、躁狂、或短暂的幻觉、妄想。精神症状一般不超过5天。（3）发作间期精神障碍）发作间期精神障碍l1）精神分裂样障碍 2）癫痫性人格障碍 3）智力障碍 4）焦虑障碍 5）心境障碍1）精神分裂样障碍：）精神分裂样障碍：常在癫痫抽搐控制后出现，为精神分裂症样障碍。幻觉包括幻听、幻视、幻嗅、幻味和较复杂的言语性幻听，如听到说自己坏话的幻听。妄想包括被害妄想、嫉妒妄想和夸大妄想 受幻觉妄想的影响出现攻击、伤害、出走等异常行为。2）癫
11、痫性人格障碍：）癫痫性人格障碍：较为常见 主要为思维迟滞、粘滞、病理性赘述 情感症状两极化，或敌意、仇恨、残暴、激惹、冲动、敏感猜忌，或过分客气、谦卑、顺从、赞讼。3）智力障碍）智力障碍 记忆减退、思维贫乏，理解、分析、判断和计算能力受损；智力进行性下降、严重可发展成痴呆。4）焦虑障碍）焦虑障碍 过分担忧、紧张、恐惧、强迫症状 自主神经症状，睡眠障碍等。5）心境障碍）心境障碍 情绪低落、忧伤、自卑和绝望，并导致患者自责、自罪和自杀；值得注意：癫痫病人的自杀率是常人的4至5倍 躁狂发作少见。五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断l癫痫性精神障碍的诊断与治疗需 精神科和神经科共同合作诊断和鉴别诊断诊
12、断和鉴别诊断 收集病史、癫痫的临床发作是诊断癫痫最重要的证据 脑电图（EEG）是诊断痫性发作和癫痫最重要的手段。对于病因诊断和病情预后评估，应建议患者进行磁共振成像（MRI）、电子计算机X线断层扫描（CT）等影像学检查，必要时进行脑脊液检查。癫痫：意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反射消失，可发生于夜间。强直、痉挛和恢复，跌伤、二便失禁、咬破唇舌。失忆、脑电图。癔症：与癫痫有本质区别 二病共存，应下两个诊断。六、治疗六、治疗（一）癫痫治疗的一般原则（二）药物治疗（三）非药物治疗（一）癫痫治疗的一般原则（一）癫痫治疗的一般原则治疗目标 完全控制临床发作，减少药物不良反应 保持或恢复病前原有的生理心理
13、健康状态和社会功能，提高生活质量。抗癫痫药物使用 原则 1按发作类型选择药物明确癫痫的诊断与分型和熟悉抗癫痫药物的抗癫痫谱是正确选药的基础。2早期治疗对仅有1次发作，脑电图正常者，可以暂不用药，注意观察。对于1a内有2次以上发作或仅1次发作，但脑电图有痫样放电、既往有高热惊厥史或有癫痫发作家族史的病人，应早期用药治疗。3尽量单药治疗 4用药剂量个体化 5换药与停药要慎重 6注意不良反应如何达到治疗目标如何达到治疗目标 选择好抗癫痫药物 定期随访 如接受抗癫痫药物首次治疗或换用新药治疗患者建议2-4周随访1次，病情控制良好或很少发作的患者，每隔36个月随访1次。随访期间应常规检查血象、肝肾功能和
14、血药浓度；对发作期间脑电图异常患者，应每36个月复查1次；原发性癫痫在完全控制发作25年后，脑电图恢复正常可考虑减停药物；脑电图始终异常的患者应延长服药时间，减停药过程中癫痫复发，应立即将药物恢复到减量以前的剂量继续治疗；对继发性癫痫，有停药困难患者可能要长期服药。什么情况下考虑转上级医院治疗？什么情况下考虑转上级医院治疗？药物难治性癫痫；某些颅内占位性病变所致继发性癫痫；颞叶内侧癫痫综合征；致痫病灶定位明确，且不在脑内重要功能区的癫痫。（二）药物治疗（二）药物治疗 单一药物疗效不佳，考虑多药联合治疗 注意：合用药物种类越多，相互作用越复杂，不良反应就越难管控，安全风险就越高，要避免不良反应相
15、似的药物合用。对脑电图始终异常，有再次发作风险的患者，应延长服药治疗时间。1.抗癫痫药物治疗抗癫痫药物治疗 临床明确癫痫发作类型后，应立即开始抗癫痫药物（antiepilepticdrugs,AEDs）的单一药物治疗。根据发作类型选择高效、广谱、低毒的药物，以适当的滴定速度，对症状进行控制。表表 抗癫痫药物的选择抗癫痫药物的选择癫痫发作类型 首选药物次选药物替换药物部分性发作部分性发作（单纯、复杂、（单纯、复杂、继发性全面强继发性全面强直阵挛）直阵挛）丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪加巴喷丁、托吡酯、左乙拉西坦苯妥英钠、苯巴比妥、唑尼沙胺特发性全面强特发性全面强直阵挛发作直阵挛发作丙戊酸
16、钠托吡酯、左乙拉西坦苯妥英钠、苯巴比妥失神发作丙戊酸钠、拉莫三嗪托吡酯肌阵挛发作丙戊酸钠、托吡酯左乙拉西坦、拉莫三嗪、氯硝西泮2.癫痫所致精神障碍的药物治疗癫痫所致精神障碍的药物治疗2、精神症状的治疗（1）癫痫所致精神和行为障碍的治疗（2）精神病性症状的治疗（3）抑郁、焦虑、强迫症状的治疗（4）智力障碍、认知障碍以及人格改变的治疗（3）癫痫性认知人格障碍以管理训练为主）癫痫性认知人格障碍以管理训练为主（2）选择诱发癫痫风险小的抗精神药物）选择诱发癫痫风险小的抗精神药物（1）应用抗痫药控制癫痫发作为基础）应用抗痫药控制癫痫发作为基础 治疗原则治疗原则（4）心理治疗）心理治疗（5）患者及照料者教育）患者及照料者教育避免使用的抗精神病药避免使用的抗精神病药癫痫性精神障碍的药物治疗癫痫性精神障碍的药物治疗抗精神病药物都有诱发癫痫发作抗精神病药物都有诱发癫痫发作的危险！的危险！风险较大的药物包括氯氮平、氯风险较大的药物包括氯氮平、氯丙嗪等。丙嗪等。氟哌啶醇、舒必利、奋乃静等。氟哌啶醇、舒必利、奋乃静等。可使用的经典抗精神病药可使用的经典抗精神病药可使用的新型抗精神病药可使用的新型抗精神病药癫痫性
