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1、介入超声技术在外科急腹症诊治中的应用进展摘要急腹症是外科临床常见的急危重症，及时地诊断及正确地处理影响到患者的预后。传统的急腹症诊断多依赖于患者临床及影像学表现，部分患者甚至需行剖腹探查以明确病因并予针对性治疗。近年来随着介入超声的发展，超声造影、超声引导下活检、引流等技术逐步应用于外科急腹症的诊治，特别是包括有外科医师参与的介入超声技术,切实提高了诊断效率，拓宽了治疗思路。本文就介入超声技术在外科急腹症诊治中的应用进展进行总结与评价。急腹症指因腹腔内组织或脏器急性病理变化产生的腹部症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征，是急诊最常见并且需要紧急诊治的疾病，其中部分患者需要急诊外科干预1。近
2、年来，超声、CT等影像技术的发展提高了急腹症的术前确诊率，降低了阴性探查率。介入超声技术作为超声领域的重要分支，将超声与微创干预融合一体，同时由于便携可及、实时引导的特点，被推荐用于急腹症的诊治。近年来，有学者提倡由外科医师进行超声检查，可以提高急腹症患者的诊断准确率2。我们通过临床实践也体会到，基于外科医师在介入超声操作中对局部解剖、病理生理、麻醉及并发症处理等方面的专业优势，使我们思考介入超声技术是否应成为外科医师在诊治急腹症中的必备基本功，以提高急腹症的诊治水平。本文述评介入超声技术在外科急腹症诊治中的应用进展，以更好地指导临床实践。1介入超声技术在外科急腹症诊断中的应用1.1即时超声有
3、助于及时明确诊断超声影像不同于CT等断层影像，具有较强的主观性，有赖于超声医师的操作经验，有时与临床主诊医师的判断存在差异。即时超声是由主诊医师利用便携式超声诊断仪器实时为患者进行的床旁超声检查，不同于传统超声，不受地点限制，在床旁即可完成，避免了急诊转运的风险。其以具体的临床问题为导向，可由主诊医师直接进行有针对性地检查,并根据患者的临床症状、体征、实验室检查以及超声表现直接给予诊断和治疗建议，有利于实时观察患者病情演变，提高诊断的准确率3,4。对于腹部外科医师而言，一方面要学会循症溯源，寻找病因，即通过建立固定的扫描程序完成基本筛查，如按照急腹症的紧急程度及常见疾病排列顺序进行的程序化检查
4、5O按解剖位置进行的六区八点法筛查，将腹部分为6个区域，在5min以内扫描8个点。研究认为该方法可明确大多数急腹症常见病因，从而帮助患者避免不必要的检查甚至误诊误治6。另一方面，要学会因症寻证，即对于特定的临床问题进行针对性地判断，不仅是诊断，还包括治疗的决策。例如对于腹腔积液，既要根据积液常见的解剖位置进行逐区域扫查，又要确定穿刺引流路径指导治疗刀。即时超声打破了传统超声诊断与主诊医师临床诊断之间由于专业差异所致的壁垒，一定程度上也降低了主诊医师进行全面超声培训的被动需求，更加强调超声技术的临床实用性，因此有学者提倡将即时床旁超声技术放到与听诊器同样价值的医学诊断学教育中8。而是否拥有充足的
5、超声设备和规范的临床医师培训也正是即时超声发展的制约因素9。同时也要意识到即时超声的局限性，在临床实践中，当即时超声提示阴性或存疑的时候，超声医师的专业指导及多种影像学检查的相互验证也尤为重要。1.2超声造影扩充诊断的思路超声造影是利用造影剂使后散射回声增强，可以显著提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。相对于CT和MRl造影剂，超声造影剂以微气泡为主，安全性高、过敏反应少，可反复注射并可实时观测，其已经在腔道造影、血管成像、实体肿瘤诊断等方面广泛应用。在出血性急腹症诊断中，常规超声可识别腹腔内不凝血以及血肿的形成，进而对较大血管的出血、实质脏器破裂进行定性、定位诊断。但在病因为非大血管
6、破裂或实质脏器微小损伤的早期诊断上，超声造影可作为良好的补充检查，通过观察是否存在造影剂外渗或外渗后的异常强化区，从而判断活动性出血部位，其在肝癌破裂出血、肝脏穿刺后出血、创伤性脾破裂、胃肠道间质瘤破裂等领域均有应用报道10。在腹部闭合伤方面，有研究推荐将超声造影用于对血流动力学稳定的孤立性中等能量损伤的腹部外伤患者进行诊断性评估，以及对保守治疗的腹部外伤患者进行随访，从而避免了随访期反复的电离辐射及造影剂暴露11。Deftereos等12在对59例腹部钝性外伤患儿的急诊腹部超声检查中发现，普通超声阴性患儿行超声造影均发现了实质脏器损伤证据，并且相比较于增强CT,超声造影诊断效能相当，但检查持
7、续时间短，且成本低。在缺血性急腹症诊断中，超声造影的可视化实时血管状态分布的特点较增强CT及普通超声检查更具优势。Koenig等13利用CT与超声造影融合诊断小肠缺血，超声造影可动态显示肠壁血运分布，表现为延迟强化、无强化，提示需进行手术探查。Imamura等14在10例手术证实为肠系膜动脉栓塞患者的术前超声造影检查中均发现了坏死肠壁缺乏强化。此外，在笔者的急腹症即时超声临床实践中，超声造影也多用于肝脓肿或其他占位病变的鉴别诊断，腹壁窦道痿管的成像寻踪，引流管位置的判断及调整等多种临床情景，充分发挥其强化图像、实时观察的特点，成为床旁即时超声的有效补充。1.3超声引导提高诊断的准确性诊断性腹腔
8、穿刺是急腹症诊断特别是判断手术指征的重要方法。传统的穿刺是根据体征提示进行的位于下腹部的盲穿，失败率高且有副损伤风险。而即时超声引导下诊断性穿刺可床旁进行，直视下观察穿刺针在腹腔内的走行，并可调整方向避免对扩张肠管及主要血管的损伤，其不受积液位置和积液量的影响，是确定积液性质的有效方法15。临床上根据穿刺液不同的性质可指导治疗，如穿刺液为血性则有手术指征；如为脓液，可立即进行超声引导下穿刺置管引流,避免感染进一步发展16。Karpova等17对1例严重感染伴腹痛的腹腔脓肿患者行超声引导下腹腔诊断性穿刺，最终确诊为克罗恩病导致的复杂内痿，并随即置管引流并注射药物治疗，使患者得到及时救治。2介入超
9、声技术在急腹症治疗中的应用价值2.1作为急腹症的确定性治疗措施多数急腹症患者会导致腹腔积液，严重时可在不同位置形成腹腔脓肿，引发全身中毒症状，导致感染性休克及多器官功能障碍。相较于传统的剖腹探查引流，介入超声技术己经成为这类急腹症的确定性治疗方法。例如在肝脓肿治疗方面，超声引导的穿刺引流可基本达到100%的成功率，特别是直径大于5cm的脓腔18。与传统的手术引流相比，穿刺引流术后体温恢复时间短，拔管时间及住院时间明显缩短,生存率显著升高19。此外，对于位于腹膜后深部组织的脓肿，超声引导下穿刺置管引流具有较低的并发症发生率和死亡率,且更加简便高效20。笔者经验显示对于直径小于5cm甚至小于2cm
10、的肝脓肿,超声引导的穿刺抽吸也能达到控制感染的目的，且在穿刺时经过正常肝组织，可有效避免腹腔出血的发生。对于腹腔及腹膜后部位的脓肿或感染性积液,只要超声能探测到，确定的穿刺路径能够避开结肠和重要血管，基本可以完成引流。外科医师的解剖知识和手术经验有助于对穿刺针进入组织层次的感知，有利于完成操作，减少并发症的发生。2.2作为急腹症的辅助治疗措施对于急性重症胰腺炎、手术后B及C级胰痿、术后腹腔感染等急腹症及并发症而言，介入超声技术作为重要的辅助治疗手段，可有效配合全身治疗。对急性重症胰腺炎及术后胰痿所致的胰周坏死物质或液体积聚的引流是控制感染、预防出血等严重并发症的关键21。无论是传统开腹手术清创
11、以及近年来腹腔镜下胰腺坏死组织清创，都存在手术风险大、患者不耐受等问题，超声引导下穿刺置管引流可有效改善感染中毒状态，改善机体各系统功能，为损伤控制及进一步外科治疗创造条件。Bellam等22报道51例因重症急性胰腺炎急性液体积聚行超声引导下穿刺置管引流的病例，只有4例行二次手术治疗。对于感染性急腹症导致腹腔及脏器脓肿形成，经超声引导下置管行抗生素灌洗治疗，可提高局部抗感染效果。Xu等23应用超声引导下经皮门静脉置管后注入抗生素治疗液化不完全的急性细菌性肝脓肿患者，与单纯全身应用抗生素患者相比，其感染指标下降更快，住院花费更少。因此，在很多急腹症中，特别是术后并发症引起的急腹症时，早期充分的引
12、流有利于整体病情的控制，笔者提倡能早尽早、能穿尽穿的治疗理念，以避免延迟引流引起严重并发症。2.3作为急腹症的过渡性治疗措施对于一些合并严重创伤、重度感染、高龄、并发症多的急腹症，急诊手术往往不是最佳治疗选择。此时介入超声技术可作为过渡性治疗措施，以损伤控制为目的，优先控制急腹症导致的全身感染、机械性梗阻等危及生命的问题，有效避免急诊手术带来的高并发症发生率及死亡率，为二期确定性手术争取机会。在急性胆道感染中，虽然目前指南推荐内镜逆行胰胆管造影(EnCoSCoPiCretrogradecholangiopancreatography,ERCP)是治疗急性胆道梗阻的首选方案24,但ERCP插管失
13、败率为5%-10%o超声引导的经皮经肝胆道穿刺引流术可以成为ERCP失败或ERCP术后胆管炎重要的补救治疗手段25。超声引导的经皮经肝胆囊穿刺引流术相对急诊手术，创伤小，操作时间短，麻醉要求低，床旁可完成，成为某些急性重症胆囊炎的首选治疗方式，穿刺后即可有效引流胆汁，达到控制感染的目的。笔者团队近年来的研究也显示，经皮经肝胆囊穿刺引流术为老年患者提供了充足的康复时间窗口，其二期手术的安全性与择期手术相当26。2.4作为急腹症的替代治疗措施对于一些腹腔实质脏器出血性急腹症，如肝癌破裂出血、经肝穿刺后穿刺点出血等，如果无手术条件、患者一般状态无法耐受急诊手术或血管介入栓塞时，介入超声技术可作为替代治疗方案取得良好的效果。首先在超声造影下，活动性出血往往表现为明确的造影剂外溢，有助于出血点的确认。在造影模式指引下，经皮置入热消融针，利用微波固化或射频消融使出血点附近肝组织凝固，从而达到止血目的27。3小结与展望介入超声和即时超声己成为急腹症诊治中必不可少的技术，其微创性、精准性、实时性的特点，符合外科医师的工作习惯，得到了外科医师的一致认可，一定程度上改变了急腹症的治疗理念。专业化培训、便携且具有造影功能的超声设备的配置将推动即时超声成为外科医师的必备技能。近年来随着互联网医疗以及人工智能、机器学习等技术的发展，介入超声技术的临床诊疗也进入了新时代。
