病案管理系统规章制度2018年.docx
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1、病案治理制度目录病历案工作制度2病案室科工作流程3建立住院新病案制度4病历交接、保管制度4病案收集制度5病案整理制度5病案归档上架制度6病案保存制度6病案库房防护治理制度6病案保护及信息平安制度7病案室应急预案及处置流程8病案效劳治理制度、标准及程序 10病历复印制度10病历复印登记制度13病案借阅归还治理制度13病案治理员外出学习、培训制度 14病历质量全程监控、评价、反响制度 14病历案工作制度一、严格根据?中华人民共和国侵权责任法?、?医疗事故处理条例?、? 病历书写根本标准?和?医疗机构病历治理规定?等有关法规、标准管理病历 案.1 .根据?医疗机构病历治理规定?等有关法规、标准的要求
2、,设置病案 科,由高级职称人员负责病案质量治理与持续改良工作.配设相应的 设施、 设备与人员梯队.2 .制定病案治理、使用等方面的制度、标准、流程等执行文件.并对 相关人员进行培训与教育.对参加病案专业继续教育及时进行登记记 录.病 案治理人员均接受标准培训,并有记录.二、为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合?病历书写根本标准?要 求的病历,按现行规定保存病历资料,保证可获得性.1 .建立医师工作站,有处方及检查化验报告等查询功能.按规定为 门 诊、急诊、住院患者写书病历记录.保存每一位来院就诊患者的根本信 息.2 .为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历.对门、急 诊患者至少保存
3、包括患者姓名、就诊日期、科别等根本信息.3 .为每一位住院患者建立并保存病案,出院病案由病案室保管.每一 位住院患者有姓名索引系统,内容至少包括姓名、性别、出生日期或年龄、 身份证号.4 .限制每份病案的去向.对未归档的病案有记录.三、增强平安治理,保护病案及信息的平安.病案库有防盗、防尘、防 湿、防蛀、防高温举措.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程.指定专 人负责平安治理.科室定期进行平安检查,对存在问题和缺陷及时改 进.职 能部门定期对病案科的平安治理进行检查指导,及时消除隐患,保 障平安.四、有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告.1 . ?病历书写根本标准?的实施文件,发至每
4、一位医师.病历书写作为医 师岗前培训I、临床医师“三基练习主要内容之一.由质控科按练习方案组 织病历书写的相关培训.2 .病案治理委员会作为病历质量限制与评价组织.由具备医疗或管理 高级职称且有5年以上治理住院病人临床工作经历的人员主持.五、采用卫生部发布的疾病分类ICD -10与手术操作分类ICD -9-CM 3,对出院病案进行分类编码;建立科学的病案库治理体系,包 括病案编号及示踪系统,出院病案信息的查询系统.六、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度,预防丧失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露.七、推进电子病历,电子病历符合?电子病历根本标准?.1 .医院有电子病历系统的建设的方
5、案与方案,电子病历符合?电子 病 历根本标准?.2 .由文字处理软件编辑、打印的病历文档,病历记录全部内容、格式、 时间、签名均以纸版记录为准,而非模版拷贝生成的病历记录.3 .禁止“模板拷贝复制病历记录,对查出的拷贝病历点名批评外, 按相关文件规定扣质控分,并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂病案室科工作流程建立住院新病案制度一、病人在门、急诊就诊,经医师确定需住院治疗者,持医师所开 具的 入院通知单及身份证办理住院手续.二、由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号.收集病 人根本资料,工程包括:姓名、性别、出生日期或年龄.应尽可 能使用 二代身份证采集身份证号、住址甚至照片
6、信息.还应当包括联系人、住院科室等i羊细信息.三、病房医搞董不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结果的整 个 过程,及时完成完整医疗记录.病程记录及时、完整、准确,符合卫生 部?病 历书写根本标准?.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、 有判断,表达医疗组三级医师的诊断思路和处理方案.四、住院病案首页:1 .有主管医师签字,列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操 作名称.2 .病案首页上,各级医师签字符合病案首页填写相关要求,表达三 级 医师负责制.3 .病案首页诊断填写完整,保证主要诊断的正确率到达100%.4 .病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符
7、合卫生部与国际疾病分类规定要求.5 .病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据.病历 中 各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反响、病程记录或检 查 化验报告所获得的诊断应标准地填写在病案首页中,无遗漏.五、临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价,促进提升病程记 录质量.六、病人在出院处办理出院手续后,其所有资料收回病案室.七、病案治理人员按规定对病案资料进行整理装订登记归档形成住院 病案并妥善保管.病历交接、保管制度为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题,特作如下规定:一、在任何情况下,不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送病 案,保证病历无丧失,无非法使用及处
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