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1、取水许可证申领表申请人（盖章）XX公司申请日期2020年7月6日中华人民共和国水利部监制说明根据取水许可和水资源费征收管理条例和取水许可管理办法规定,取水工程或者设施竣工试运行满30日后，申请人应当按照国务院水行政主管部门的规定，填写取水许可证申领表，申请核发取水许可证，并提供以下材料：（一）建设项目的批准或者核准文件；（一）取水申请批准文件；（三）取水工程（设施）的地形图，竣工后的取水工程（设施）平面布置图、管线布置图、配置图等:（四）取水计量设施的信息、照片及检定校准证明材料；（五）试运行期间的取水量、退水量及水质监测报告。拦河闸坝等蓄水工程，还应当提交经地方人民政府水行政主管部门或者流域
2、管理机构批准的蓄水调度运行方案。地下水取水工程，还应当提交包括成井抽水试验综合成果图、水质分析报告等内容的施工报告。注：1建设项目的批准或者核准文件、取水申请批准文件，取水许可审批机关通过政务服务平台系统能够获取，可不提供。2.（四）取水计量设施的信息、照片及检定校准证明材料应包括以下内容:（1）计量方式：包括管道计量、明渠计量、其他（以电折水等方式）；（2）计量设备（设施）类型：包括超声波流量计、电磁流量计、机械水表、电子水表、水位计、闸位计、功率表（泵、机组）以及其他类型，“其他类型”请按实际情况填写；（3）一次计量量纲：指计量设施传感器直接获取的信号物理量类型，主要包括，时段累计水量、瞬
3、时流量、水位、电功率、闸位、时段总耗电量以及其他类型，其他类型”请按实际情况填写；（4）数据传输方式：包括在线和非在线两种;（5）计量设施型号：按照实际填写，采用“其他计量”类型的不填；（6）计量设施出厂序列号：指验证计量设施合法身份的计量设施出厂编号,采用其他计量类型的不填；（7）计量设施检验合格日期：按年、月、日填写，采用“折算方式”的不填；（8）计量设施照片：反映监测计量设施安装位置及周围环境的照片和计量设施表盘的照片各一张，采用JPG格式，单张照片大小分辨率不低于300dpi,不超过5M0法定代表人张三统一社会信用代码（身份证号码）XXXXXXXXXXXXXXXXXX（18位）联系人李
4、四手机号码XXXXXXXXXXX取水许可审批文号SHHGX20XXXXXX序号核验内容取水工程（设施）有关事项变化情况是/否具体变化情况1取水工程或者设施的建设和试运行情况取水水源是否发生变化取水地点是否发生变化取水量是否发生变化取水方式是否发生变化取水用途是否发生变化取水工程（设施）设计取水能力是否发生变化2取水计量设施建设及运行情况取水计量设施是否按审批耍求进行配备和安装取水计量设施是否进行检定校准取水计量设施是否正常运行3节水设施的建设和试运行情况节水设施是否按审批要求进行建设节水设施是否正常运行用水指标是否符合审批要求4退水情况退水地点是否发生变化退水量是否发生变化退水水质是否符合水功
5、能区水质达标要求法定代表人（负责人）身份证明兹有XXX先生/女士为XXXXXX公司（统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX）法定代表人（负责人）,职务为XXXXXX。特此证明。（申请单位盖章）XXXX年XX月&_日住所地：XX区XX路XX号电话：XXXXXXXXXXXXX传真：XXXXXXX邮编：2XXXXXX注：住所地为法人或组织的注册或登记地或者实际营业地或办事机构所在地，适用法律文书的邮寄送达或留置送达。委托书委托人：XXXXXX公司地址：XX区XX路XX号联系电话:XXXXXXX受委托人：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX身份证有效期限：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日住址：XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXXXXX现委托XXX在XXXXXXXXXXXXX行政许可事项中.作为我（单位）的委托代理人，委托权限为：XXXXXXXXXXXXX委托人：（申请单位盖章）XXXX年XX月注日注：1本文书供当事人在申请、变更、延续行政许可时使用；2.委托权限应当写明：全权委托或者代为提出、变更、放弃行政许可申请，接受询问,行使陈述申辩权利，要求和参加听证，提交和接收法律文书等。
