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1、双镜联合技术在早期结直肠肿瘤中的应用摘要腹腔镜或机器人联合结肠镜的双镜联合技术可通过优势互补，对内镜下治疗困难的早期结直肠肿瘤，进行微创、精准和个体化的治疗，最大程度地保留器官和功能。双镜联合手术方式包括腹腔镜辅助内镜切除手术、腹腔镜联合内镜全层切除术、内镜辅助腹腔镜楔形切除术、内镜辅助肠段切除术、双镜联合结肠肿瘤局部切除+前哨淋巴结切除。近30年的临床研究和实践表明，双镜联合技术在早期结直肠肿瘤治疗中安全有效。随着微创理念的进步、微创技术发展和微创设备的革新，未来的双镜联合技术必将在早期结直肠肿瘤的诊疗中占据一席之地。随着我国结直肠癌筛查工作的推广，早期结直肠肿瘤的发现日益增多。结肠镜不仅是
2、结直肠癌筛查的重要手段，同时也是治疗腺瘤和早期结直肠癌的重要工具。然而，对于单纯内镜下治疗困难或风险较高的患者，外科医生仍主张外科手术治疗。虽然目前腹腔镜或手术机器人等微创平台下的手术减少了创伤，但对于早期结直肠癌，其仍然存在定位困难、切除不够精准等弊端。腹腔镜与内镜联合技术结合了两种微创技术的优势，在早期结直肠肿瘤的治疗中发挥了更加精准、安全的微创效果。本文通过回顾双镜联合技术在结直肠肿瘤领域的相关研究，对其在临床中的应用现状和应用前景做一梳理和总结。一、双镜联合的历史及定义自从结肠镜问世以来，人们首次进入了肠腔内的世界,并观察到结肠息肉及结直肠癌等病变。由于大部分结直肠癌由腺瘤癌变而来，结
3、肠镜下的息肉切除成为人们最先追求的目标。1969年，WOlff和Shinya使用自主设计的电圈套器进行了历史上第一次结肠镜下的息肉切除术。为了更安全地切除无蒂息肉，Deyhle等于1973年将结肠息肉切除术进行了改进，通过黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉，也就是现在的内镜下黏膜切除术(endoscopicmucosalresection,EMR)o然而，仍有部分广基巨大息肉或皱爨后方的息肉，内镜下切除不仅困难且增加风险。为了降低内镜切除的难度并保证手术的安全性，1993年，BeCk和KarUlf报道了腹腔镜辅助内镜结肠息肉切除术，也就是最原始的双镜联合手术。20世纪90年代，日本学者针对EM
4、R切除不完整和复发率高等问题，开展了内镜下黏膜剥离术(endoscopicsubmucosaldissection,ESD),并将其适应证扩大到Tla期结直肠癌。然而，该技术难度大，手术风险高，学习曲线长，推广困难，且仍然无法回避部分病变内镜下切除困难的问题。Fukunaga等于2014年综合了内镜ESD技术和腹腔镜下结肠局部全层切除技术，提出了腹腔镜内镜联合手术，使腹腔镜和内镜的协作进入一个新的高度。目前，广义的双镜联合手术为腹腔镜（硬镜）和内镜（软镜）在同一手术中的联合应用。由于手术方式较多，在国内外的文献报道中有多种不同的提法，包括腹腔镜辅助内镜手术、内镜辅助腹腔镜手术和腹腔镜联合内镜手
5、术等。二、双镜联合的手术适应证由于目前双镜联合的手术范围仍为肠壁的局部切除，不涉及淋巴结清扫，所以双镜联合的手术适应证与单纯内镜切除的适应证相似，主要适用于淋巴结转移风险极低，局部切除即可达到根治的病变。其适应证主要包括：（I）累及阑尾开口的黏膜病变，单纯结肠镜切除困难；（2）局部严重纤维化或合并瘢痕、憩室的黏膜病变，单纯结肠镜切除穿孔风险较高；（3）结肠镜下显露不良的病变；（4）淋巴结转移风险极低的黏膜下肿瘤；（5）其他技术因素导致单纯结肠镜下切除难以实施的病变。需要注意的是，由于下段直肠病变距离肛门较近且局部空间狭窄，腹腔镜操作困难，绝大多数可经肛手术切除，不适合双镜联合手术。三、双镜联合
6、手术分类1.腹腔镜辅助内镜切除手术：双镜联合在结直肠肿瘤中最初的应用为腹腔镜辅助内镜息肉切除术。针对内镜下显露或切除困难的息肉，腹腔镜器械通过牵拉推顶等操作，将息肉更好地暴露给内镜医生，最后在内镜下完成切除。在此过程中，腹腔镜的直视技术还可用于检查是否存在结肠全层的烧伤和穿孔，并在必要时进行及时的缝合修补，从而避免穿孔给患者带来的危害。Franklin和PortilIO报道，有10%的腹腔镜辅助内镜结肠息肉切除患者需要进行腹腔镜下浆肌层缝合，这也说明了选择性实施双镜联合手术的必要性。该手术方式不仅避免了传统的外科肠切除术，缩短了手术时间和术后住院时间，减轻了患者的痛苦。有研究表明，腹腔镜辅助内
7、镜息肉切除术的术后恢复时间接近单纯内镜下切除，绝大多数患者可在术后1d出院。然而，该术式也存在缺点：（1）腹腔镜医师与内镜医师的默契协作需要一定周期的学习；（2）即使有了腹腔镜器械在肠壁外的辅助牵拉推顶，对于黏膜下严重纤维化的病变,病变与肠壁固有肌层紧密粘连，内镜下EMR或ESD切除仍然十分困难。国外报道该术式的成功率为61%-84%,约1/3的患者仍需中转为传统的腹腔镜辅助肠切除术。2016年以来，我们科室开始实施腹腔镜辅助内镜切除手术。不同于传统的腹腔镜辅助内镜切除手术，两者不是同时进行。我们通常由内镜医生在手术室先进行病变的切除或剥离，如遇到严重的纤维化，内镜无法控制的出血或穿孔等困难时
8、，腹腔镜才介入操作；如病变能通过内镜顺利切除，则腹腔镜不再介入，避免了腹壁不必要的额外损伤。2内镜辅助腹腔镜楔形切除术：针对右半结肠尤其是盲肠的肿瘤，内镜辅助腹腔镜楔形切除术更具有优势。在该手术过程中，首先进行病变肠壁的游离，然后在内镜的监视下使用切割闭合器楔形切除病变，并将切除的标本装入标本袋经腹部Trocar取出，最后根据情况对闭合线进行缝合加固。该手术的关键在于不仅要定位息肉本身，还要准确定位其边缘范围，以保证完整切除。最常用的定位方法是结肠透视法,在闭合切割闭合器后再次进行内镜检查，以确保病变全部包含在切割闭合器内。其他的定位方法包括内镜下局部注射染料或通过肠腔内氢离子电凝标记观察浆膜
9、面变化。部分术者建议，在切割闭合器闭合前将内镜推进至病变旁，以避免肠腔狭窄。对于靠近回盲瓣的病变，还可以在闭合前将结肠镜插入回肠末端，以保护回盲瓣。总结该方法的优势为：（1）内镜监视下精准定位，保证充足的阴性切缘，避免病变的残留；（2）标本为全层切除，避免了内镜切除基底切缘的不确定性；（3）自动切割闭合器进行切除缝合，高效便捷；（4）避免了腹腔污染及肿瘤腹腔播散。此外，该手术为肠壁全层切除，因此其住院时间长于内镜下切除，文献报道为l8d。但由于大多数研究为实施加速康复外科之前进行的，所以难以明确其住院时间的延长,是由术后麻痹性肠梗阻等疾病本身因素导致、还是外科医生的习惯所致。该术式的另外一个缺点是，对于部分体积较大的病变，可能需要延长一个12mm的穿刺孔取出标本。3.腹腔镜联合内镜全层切除术：对于黏膜下层严重纤维化的病变，由于腹腔镜联合内镜全层切除术只需要沿病变环周切开，无需进行黏膜下层的剥离，很好地规避了内镜治疗中病变抬举不良的问题。内镜下沿病变周边标记切缘后，环周切开黏膜，并继续切开肌层至腹腔内。
