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1、神经外科 教学查房小脑扁桃体下疝畸形伴脊髓空洞内容概要疾病相关知识疾病相关知识病情介绍病情介绍护理护理功能锻炼功能锻炼定义疝疝:即人体内某个脏器或组织离开即人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。入另一部位。定义 小脑扁桃体小脑扁桃体：小脑的下面中间部：小脑的下面中间部凹陷，两侧呈半球形隆起，近枕凹陷，两侧呈半球形隆起，近枕骨大孔处，小脑蚓两旁的半球部骨大孔处，小脑蚓两旁的半球部分比较膨出。分比较膨出。小脑扁小脑扁桃体桃体定义小脑扁桃体下疝畸形小脑扁桃体下疝畸形：又名阿诺德：又名阿诺德-
2、奇阿奇阿（ArnoldChiari）畸形，为常见的先天性）畸形，为常见的先天性发育异常。是由于胚胎发育异常使小脑扁桃发育异常。是由于胚胎发育异常使小脑扁桃体下部下降至枕骨大孔以下、颈椎管内，严体下部下降至枕骨大孔以下、颈椎管内，严重者部分延髓下段、四脑室下部下蚓部也下重者部分延髓下段、四脑室下部下蚓部也下疝入椎管内疝入椎管内,常合并有常合并有脊髓空洞脊髓空洞。定义脊髓空洞脊髓空洞就是脊髓的一种慢性、进行性的病就是脊髓的一种慢性、进行性的病变。病因不十分清楚，其病变特点是脊髓内变。病因不十分清楚，其病变特点是脊髓内形成管状空腔以及胶质增生。常好发于颈部形成管状空腔以及胶质增生。常好发于颈部脊髓脊
3、髓。MRI检查对比脊髓空洞无空洞临床表现头痛头痛肢体麻木、无力肢体麻木、无力肩臂部痛温觉减退肩臂部痛温觉减退吞咽困难吞咽困难眩晕、恶心眩晕、恶心共济失调、甚至瘫痪共济失调、甚至瘫痪临床表现不同的解剖分型临床表现各有侧重，不同的解剖分型临床表现各有侧重，主要以头痛、动作笨拙和不稳、进主要以头痛、动作笨拙和不稳、进行性麻木或手部肌力弱、双侧肢体行性麻木或手部肌力弱、双侧肢体无力伴感觉障碍等，而吞咽困难和无力伴感觉障碍等，而吞咽困难和共济失调并不常见。共济失调并不常见。分型临床表现临床表现最轻的一最轻的一型型最常见，最常见，较较型复型复杂杂最严重的最严重的一型，罕一型，罕见见型型型型型型型型常在新生
4、常在新生儿时期死儿时期死亡亡治疗 主要治疗1解除对神经组织的压迫，重建解除对神经组织的压迫，重建脑脊液循环通路并对不稳定脑脊液循环通路并对不稳定的枕骨脊椎关节加以固定的枕骨脊椎关节加以固定目的2后颅窝减压术、终丝切断术、后颅窝减压术、终丝切断术、脑脊液分流术、后颅窝容积脑脊液分流术、后颅窝容积扩大术扩大术手术方法3病情介绍徐云英，女性，徐云英，女性，42岁，岁，11.5日因日因“双上肢麻木双上肢麻木2年余年余”入入院。院。患者于患者于2年前开始反复双上肢麻木，偶有疼痛，休息后无年前开始反复双上肢麻木，偶有疼痛，休息后无明显好转，近半年左下肢偶有疼痛，眼球活动正常，未明显好转，近半年左下肢偶有疼
5、痛，眼球活动正常，未见明显眼球震颤，无恶心呕吐，病情进行性加重，行颈见明显眼球震颤，无恶心呕吐，病情进行性加重，行颈椎椎MRI检查示小脑扁桃体下疝入枕骨大孔，脊髓空洞症，检查示小脑扁桃体下疝入枕骨大孔，脊髓空洞症，颈颈4-5、5-6、6-7及胸及胸2-3椎间盘变性、膨出，考虑椎间盘变性、膨出，考虑Chiari畸形。畸形。病情介绍入院首测入院首测T36.5T36.5，P78P78次分次分,R18,R18次分次分,BP128/82mmHg,BP128/82mmHg，神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3mm3mm，对光反射灵敏。，对光反射灵敏。患者颈椎患者颈椎MRIMRI检
6、查示诊断较明确，手术指征明确，家属同检查示诊断较明确，手术指征明确，家属同意手术治疗，入院后积极完善术前准备。意手术治疗，入院后积极完善术前准备。11.1111.11在全麻下行后颅凹减压术及小脑蚓部复位术。在全麻下行后颅凹减压术及小脑蚓部复位术。11.11 0711.11 07：1010平车入手术室，于平车入手术室，于1313：3737术后由手术室转术后由手术室转入神经外科监护室治疗。入神经外科监护室治疗。病情介绍11.1111.11在全麻下行后颅凹减压术及小脑蚓部复位术。在全麻下行后颅凹减压术及小脑蚓部复位术。11.11 0711.11 07：1010平车入手术室，于平车入手术室，于1313
7、：3737术后由手术室转术后由手术室转入神经外科监护室治疗。入神经外科监护室治疗。术后带回硬脊膜外负压引流管一根，引流出血性液体，术后带回硬脊膜外负压引流管一根，引流出血性液体，保留导尿畅，深静脉置管畅，术后神志嗜睡，双瞳孔等保留导尿畅，深静脉置管畅，术后神志嗜睡，双瞳孔等大等圆，直径大等圆，直径3mm3mm，光反灵敏，遵医嘱吸氧、心电监护，光反灵敏，遵医嘱吸氧、心电监护，止血、消炎、补液、营养神经、护胃等对症治疗。止血、消炎、补液、营养神经、护胃等对症治疗。病情介绍11.12 医嘱改流质饮食，患者可经口进食，医嘱改流质饮食，患者可经口进食，19:00患者神患者神志转为清醒，主诉切口疼痛，双上
8、肢偶有麻木，低热，偶志转为清醒，主诉切口疼痛，双上肢偶有麻木，低热，偶有咳痰有咳痰11.13 09:32拔除硬膜外引流管，双上肢麻木好转，切口拔除硬膜外引流管，双上肢麻木好转，切口疼痛好转疼痛好转11.14 切口偶有疼痛，发热好转，饮食睡眠欠佳切口偶有疼痛，发热好转，饮食睡眠欠佳 11.1410:00 转入神经外科普通病房治疗转入神经外科普通病房治疗11.15 11:00 拔除导尿管及深静脉置管，无发热，患者双拔除导尿管及深静脉置管，无发热，患者双上肢麻木明显好转上肢麻木明显好转病情介绍Chiari畸形脊髓空洞术前护理诊断焦虑焦虑 知识缺乏知识缺乏有受伤的危险有受伤的危险潜在并发症潜在并发症术
9、前护理P焦虑与担心手术及疾病愈后有关与担心手术及疾病愈后有关I告诉患者告诉患者ChiariChiari畸形虽然是一个很严重的疾病畸形虽然是一个很严重的疾病但目前我们的医疗水平能将其克服但目前我们的医疗水平能将其克服,加强心理护加强心理护理理O患者情绪稳定，焦虑减轻，对疾病愈后的自信心增强患者情绪稳定，焦虑减轻，对疾病愈后的自信心增强术前护理P知识缺乏与对与对Chiari畸形疾病及畸形疾病及相关知识不了解有关相关知识不了解有关I讲解疾病相关的简单易懂的知识讲解疾病相关的简单易懂的知识,加强加强术前宣教和健康教育术前宣教和健康教育O患者积极配合治疗及护理患者积极配合治疗及护理术前护理P有受伤的危险
10、与患者疾病与患者疾病自身因素有关自身因素有关I a患者有家属陪同患者有家属陪同 b做好防护措施，做好防护措施，c护理人员加强巡视护理人员加强巡视O患者未发生安全事件患者未发生安全事件术前护理P潜在并发症（脑疝）与疾病的与疾病的发展有关发展有关I密切观察的病情变化，如有脑疝，密切观察的病情变化，如有脑疝，立即通知医生进行处理立即通知医生进行处理O患者未有并发症发生患者未有并发症发生术后护理诊断排便习惯的改变 饮食习惯的改变睡眠形态的改变疼痛有导管滑脱的危险皮肤完整性受损的危险潜在并发症 有感染的危险术后护理P疼痛与术后切口疼痛有关与术后切口疼痛有关I a对患者的疼痛进行评估对患者的疼痛进行评估
11、b完善疼痛护理完善疼痛护理 c.完善心理护理完善心理护理O患者疼痛缓解患者疼痛缓解术后护理P睡眠形态的改变与轴线翻身、疼痛与轴线翻身、疼痛影响睡眠有关影响睡眠有关I a创造良好的物理环境创造良好的物理环境 c合理安排患者治疗与护理合理安排患者治疗与护理 d加强心理护理加强心理护理O患者睡眠佳患者睡眠佳术后护理P饮食习惯的改变与术后禁食、流质与术后禁食、流质饮食有关饮食有关I a交代患者术后第一天因禁食，防止发交代患者术后第一天因禁食，防止发生误吸等并发症生误吸等并发症 b术后第二天起应进食营养丰富易消化的术后第二天起应进食营养丰富易消化的流质食物，促进机体的恢复。流质食物，促进机体的恢复。O患
12、者食欲佳患者食欲佳术后护理P排便习惯改变与患者床上与患者床上排便、留置导尿管有关排便、留置导尿管有关I a加强患者心理护理和健康教育加强患者心理护理和健康教育 b为防止便秘为防止便秘,应多食高纤维素饮食。应多食高纤维素饮食。C训练膀胱功能训练膀胱功能 O患者大小便正常患者大小便正常术后护理P有感染的危险-与手术创伤和放与手术创伤和放置各类导管有关置各类导管有关I a加强监测体温的变化加强监测体温的变化 b严密观察伤口情况。严密观察伤口情况。c严格无菌操作严格无菌操作 d.嘱患者勿用手抓、挠切口处嘱患者勿用手抓、挠切口处O患者无感染发生患者无感染发生术后护理P有导管滑脱的危险与导管牵与导管牵拉有
13、关拉有关I a对患者做好健康宣教对患者做好健康宣教 b妥善固定各导管，保持通畅妥善固定各导管，保持通畅 c翻身时，注意导管固定，造成导管滑翻身时，注意导管固定，造成导管滑脱脱 O患者未有导管滑脱患者未有导管滑脱术后护理P有皮肤完整性受损的危险与与术后长期卧床有关术后长期卧床有关I a加强翻身，加强翻身，q2h翻身翻身 b轴线翻身。轴线翻身。c完善皮肤护理完善皮肤护理 O患者未有压疮发生患者未有压疮发生术后护理P潜在并发症呼吸衰竭、皮下积液或呼吸衰竭、皮下积液或脑脊液漏等脑脊液漏等I a术后予吸氧、心电监护术后予吸氧、心电监护,严密观察病情变化。严密观察病情变化。b特别注意呼吸情况特别注意呼吸情
14、况 c术后术后48h内应严密观察原有症状及感觉变内应严密观察原有症状及感觉变化。化。O患者未发生并发症患者未发生并发症功能锻炼术后鼓励患者早期行功能锻炼术后鼓励患者早期行功能锻炼,目的是为了目的是为了观察神经功能恢复情况观察神经功能恢复情况,减轻肌肉无力萎缩减轻肌肉无力萎缩,促进血液循环促进血液循环,防止静脉血栓形成防止静脉血栓形成术后第术后第2天起即可进行功能锻炼天起即可进行功能锻炼,帮助患者帮助患者行行屈肘、伸肘、屈腕、伸腕、抬腿、屈膝屈肘、伸肘、屈腕、伸腕、抬腿、屈膝等运动等运动,4次次/d,约约15min/次次功能锻炼术后如病情允许可进行行走训练。首先帮术后如病情允许可进行行走训练。首先帮助患者戴好颈托助患者戴好颈托,然后按以下方法逐步进行然后按以下方法逐步进行训练训练:扶患者扶患者床上坐起床上坐起-床边坐位床边坐位-床边站立床边站立-床周行走床周行走-室内行走室内行走-走廊行走走廊行走,训练时观察训练时观察患者是否出现头晕、面色苍白等体位性低血患者是否出现头晕、面色苍白等体位性低血压表现压表现
