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1、第十一章环境及理化因素损伤本节重点 重度中暑的分型 中暑的救护原则 院内救护 中暑的护理措施 中暑、淹溺、触电是常见的环境及理化因素损伤 外界环境中的物理因子既往健康的人危急生命的病理生理变化（环境性急诊）第一节 中暑 中暑：是指在暑热天气、湿度大和无风的高温环境下，引起体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引起以中枢神经和（或）心血管功能障碍为主要表现的急性疾病，又称急性热致疾患 临床中暑分3型:先兆中暑、轻度中暑和重度中暑(热痉 挛、热射病、热衰竭)病因和发病机制（一）病因 机体产热增加：孕妇、肥胖、高温环境 机体散热减少：广泛皮肤烧伤瘢痕形成者、先天性汗腺缺乏症 使机体热
2、适应能力下降：糖尿病、心血管疾病、老年人、久病卧床诱发中暑的因素 肥胖 缺乏体育锻炼 过度劳累 睡眠不足 伴发潜在性疾病 某些药物的反应 饱餐后立即进入高温环境下作业 酷暑季节均易发生中暑人体产热与散热的调节 人体适宜温度为2025，相对湿度为40%60%散热:辐射、传导、对流(70%)、蒸发(14%)、其他。产热与散热处于动态平衡使体温维持在37 病因和发病机制（二）发病机制 产热增加 体温调节中枢皮肤血管扩张散热增加 心跳加快，心肌收缩力增强心输出量增加经皮肤血管的血流增加病因和发病机制（二）发病机制 环境温度35通过辐射、传导、对流散发机体总热量的70%环境温度 35蒸发散热是机体唯一的
3、途径 机体产热散热或散热受阻体内热过量聚集产生高热组织损害和器官功能障碍病因和发病机制 热痉挛：大量失盐（补水未补盐）低钠低氯血症肌肉痉挛 热衰竭：大量体液丧失失水、血液浓缩、血容量不足同时发生血管舒缩功能障碍外周循环衰竭 热射病：外界环境温度高机体散热绝对或相对不足汗腺疲劳体温调节中枢功能障碍体温急剧增高严重的病理生理异常病情评估与判断（一）病情评估 1、病史 主要诊断依据 高温环境下突发高热、皮肤干燥无汗，伴有中枢神经系统症状的表现。高温环境下长时间工作，未补充水分等原因病情评估与判断 2、临床表现 中暑先兆：在高温环境下活动一段时间后，出现乏力、大量出汗、口渴、头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶
4、心、胸闷、体温正常或略高。经休息或适当补充盐水短时间可恢复正常病情评估与判断 轻度中暑：除先兆中暑症状外，面色潮红、皮肤灼热、胸闷、心悸 体温升高至38以上 恶心、呕吐、面色苍白、脉率增快、血压下降、皮肤湿冷等早期周围循环衰竭表现。及时有效的处理，3-4小时可恢复病情评估与判断 重度中暑：除轻度中暑表现外，高热、痉挛、晕厥和昏迷 分为三型 热痉挛 热衰竭 热射病病情评估与判断 热痉挛:多见于健康青壮年者。在强体力劳动大量出汗后大量饮水未补钠盐，使血钠、血氯降低，体液被稀释，引起短暂、间歇的肌肉痉挛。特点：四肢无力，肌肉痛性痉挛，疼痛病情评估与判断 热衰竭:患者体内无过度热蓄积，因大量出汗，饮水
5、中又无盐，而形成低渗性脱水，外周血管扩张，舒缩功能失调，引起周围循环衰竭。最常见的类型、多见于老年人、儿童和慢性疾病病人 临床表现头晕、头痛、恶心、呕吐、疲乏无力。有明显的脱水征如：心动过速、低血压、直立性晕厥。无明显神经系统症状病情评估与判断 热射病:致命性急症，又称中暑高热，以高热、无汗、意识障碍“三联征”为典型症状 因烈日或强烈辐射直接作用于头部，引起脑组织充血或水肿，脑组织温度可达40-42，但体温正常或稍高。出现剧烈头痛、头昏、眼花、耳鸣、剧烈呕吐、烦躁不安、意识障碍，严重者发生昏迷、惊厥。辅助检查 外周血白细胞总数增高，以中性粒细胞增高为主 尿常规可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿
6、 血尿素氮、血肌酐可升高 有高钾、低氯、低钠病情判断 诊断 高温环境下突然发生高热和神经系统症状 鉴别诊断 脑型疟疾 中毒性痢疾 流行性乙型脑炎 脑血管意外救治与护理 救治原则 分秒必争使病人脱离高温环境、迅速降温、保护重要脏器功能救治与护理（一）现场救护 1.改变环境：迅速撤离高温环境，安置通风良好阴凉处或室温20-25空调房，平卧位。2.降温：物理与药物降温直至肛温降至38 冷水或酒精擦浴 饮用含盐清凉饮料 可服用人丹、麝香正气水。用清凉油、风油精涂擦太阳穴、合谷穴 体温持续38、5 以上可口服解热药或镇静药救治与护理 体表降温 头部降温：冰帽、冰袋 冰水或4050%酒精擦浴：边擦边按摩使
7、皮肤血管扩张，血液循环增快，皮肤散热加速而降温 冰水浴：4 冰水中，浸浴时1015分测量肛温一次。肛温降至38 停止。救治与护理（二）医院内救护 1、降温：1小时内肛温降至38 包括环境降温、体表降温、体内降温、药物降温。救治与护理 体内降温 410 的5%葡萄糖盐水1000毫升经股动脉向心性注入体内 410 的10%葡萄糖盐水1000毫升注入病人胃内 4糖盐水200毫升+氨基比林0.5克溶解后保留灌肠 4葡萄糖生理盐水10002000毫升静脉滴注救治与护理 药物降温 必须与物理降温同时使用 氯丙嗪2550mg，加入500ml 4葡萄糖盐水中静脉滴注，2小时内滴完。低血压病人禁用 地塞米松10
8、20mg静脉注射 人工冬眠：氯丙嗪8mg+异丙嗪8mg+哌替啶25mg从侧管加入。救治与护理 2、对症处理 发现早期循环衰竭的病人可输入5%葡萄糖盐水15002000毫升 热痉挛重点补钠，痉挛严重时可静脉推注10%葡萄糖酸钙1020ml或用适量的镇静剂如10%水合氯醛1015ml灌肠，或苯巴比妥纳0.10.2g肌肉注射。并注意安全保护、防止坠床，及时吸氧，保持呼吸道通畅。此外：纠正酸碱失衡、防治急性肾衰、脑水肿、感染、DIC发生救治与护理（三）护理措施 1、即可护理措施 卧位（心衰、血压过低）保持气道通畅、给氧 必要时机械通气救治与护理 2、保持有效降温 环境降温 体表降温 体内中心降温救治与
9、护理 2、保持有效降温 降温时注意事项 冰袋；冰水、酒精擦浴 冰水擦拭或冰水浴 老年人、新生儿、昏迷、休克、心力衰竭、体弱、伴心血管基础疾病 应用冰帽、冰槽行头部降温时，应及时放水或添加冰块救治与护理 3、密切观察病情变化 降温效果的观察 根据肛温变化调整降温措施，每1530分钟测量一次。观察末梢循环，确定降温效果 如有呼吸抑制、深昏迷、血压80mmHg停用降温药物。救治与护理 3、密切观察病情变化 并发症的监测 监测尿量、尿色、尿比重 观察血压、心率、中心静脉压 监测动脉血气、神志、瞳孔、脉搏、呼吸变化 严密监测凝血酶原时间、凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原 监测水、电解质失衡救治与护理
10、 3、密切观察病情变化 观察与高热同时存在的其他症状救治与护理 4、对症护理 口腔护理 皮肤护理 惊厥的护理第二节 淹溺 本章重点 淹溺的概念 淹溺的现场救护 即刻护理措施 淹溺的输液护理 淹溺：又称溺水，是人淹没于水或其它液体中，由于液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道及肺泡或因咽喉、气管发生反射性痉挛而缺氧、窒息，肺泡失去通气、换气功能，使机体处于危急状态。淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死(drowning)，如心脏未停搏则称近乎溺死(near drowning)。不及时抢救，4-6分钟内即可死亡。美国每年因水意外事故而死亡者近9000人，其中男性是女性的5倍，男性溺死高峰年龄段在1519岁。所
11、有成人溺死者中约45%伴有酒精中毒。淹溺以7、8、9三个月发生率最高。我国，淹溺是伤害致死的第三位原因，约90%淹溺者发生于淡水，其中50%发生在游泳池中。淹溺常见情况 1、意外落水而又不会游泳 2、长时间游泳气力不足或受冷水刺激抽搐，或被水草缠绕 3、头碰硬物致脑外伤，潜水意外 4、大量饮酒或使用镇静剂 5、患有不能游泳的疾病病因与发病机制 1.干性淹溺：人入水后，因受强烈刺激(惊慌、恐惧、骤然寒冷等)，引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。所有溺死者中约10%20%可能为干性淹溺(尸检发现溺死者中仅约10%吸入相
12、当量的水)。病因与发病机制 2.湿性淹溺：人淹没于水中，本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。病因与发病机制 3.又可根据发生水域不同，分为：（1）淡水淹溺 江、河、湖、池中的水一般属于低渗，统称淡水。水进人呼吸道后影响通气和气体交换；水损伤气管、支气管和肺泡壁的上皮细胞，并使肺泡表面活性物质减少，引起肺泡塌陷，进一步阻滞气体交换，造成全身严重缺氧；淡水进人血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯和低蛋白血症；血中的红细胞在低渗血浆中破碎，引起血管内溶血
13、，导致高钾血症，导致心室颤动而致心脏停搏；溶血后过量的游离血红蛋白堵塞肾小管，引起急性肾功能衰竭 病因与发病机制（2）海水淹溺 海水含3.5%氯化钠及大量钙盐和镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用。肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白质及水分向肺间质和肺泡腔内渗出，引起急性非心源性肺水肿。高钙血症可导致心律失常，甚至心脏停搏。高镁血症可抑制中枢和周围神经，导致横纹肌无力、扩张血管和降低血压。病因与发病机制 3、其他 粪池、污水池和化学贮物槽病情评估与判断 1、淹溺史：时间、地点、水源性质、现场施救、注意颅脑外伤病情评估与判断 2、临床表现 近乎淹溺者可有头痛或视觉障碍、剧
14、烈咳潄、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰。海水淹溺者可有口渴感，最初数小时可有寒战、发热。病情评估与判断 体征 患者有昏迷、皮肤黏膜发绀、苍白、四肢冷、呼吸和心跳微弱或停止，双眼充血、瞳孔散大、口鼻充满泡沫或泥沙，双肺有罗音，呼吸困难，心音低且不规则，血压下降，甚至心室颤动，腹部常隆起伴胃扩张，恢复期可出现肺炎、肺脓肿，应警惕突然发生肺水肿。病情评估与判断 3、辅助检查 动脉血气分析和pH测定显示低氧血症和酸中毒。淡水淹溺者，其血钠、钾、氯化物可有轻度降低，有溶血时血钾往往增高，尿中出现游离血红蛋白。海水淹溺者，其血钙和血镁增高。复苏后血中的钙和镁可重新进入组织，电解质紊乱可望恢复正常。病情评估
15、与判断 3、辅助检查 胸部X线表现有肺门阴影扩大和加深，肺间质纹理增粗，肺野中有大小不等的絮状渗出或炎症改变，或有两肺弥漫性肺水肿的表现。心电图检查 救治与护理 急救原则：迅速脱离危险环境，立即恢复有效通气，心肺复苏，对症处理救治与护理（一）现场救护 1、迅速将淹溺者救出水面 2、通畅气道 倒水处理：膝顶法、肩顶法、抱腹法倒立法；时间小于1分钟；注意事项 迅速清除异物 3、心肺复苏 4、迅速转送医院，途中不中断救护救治与护理（二）院内救护 1、维持呼吸功能：及早进行气管插管，应用自动人工呼吸机。可用呼吸兴奋剂 2、维持循环功能：动脉压、尿量、CVP监测指导补液。3、防治低体温：迅速安置于抢救室
16、内，保暖 4、纠正低血容量、水电解质和酸碱失衡 5、对症处理 救治与护理 5、对症处理：主要并发症有脑水肿、肺水肿、ARDS、溶血反应、酸中毒、水和电解质紊乱、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血。淡水淹溺：用3%生理盐水500ml静脉滴注；海水淹溺用5%葡萄糖溶液5001000ml静脉滴注，或右旋糖酐40500ml静脉滴注。对近乎溺死者必须转送医院观察和治疗，即使被认为危险已度过。因近乎溺死者可在淹溺发生后72h死于继发的并发症。救治与护理（三）护理措施 1、即刻护理措施 迅速将患者安排至抢救室内，换下湿衣裤，注意保暖。保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧必要时气管插管或机械通气 建立静脉通路救治与护理（三）护理措施 2、输液护理：淡水淹溺者，应严格控制输液速度，从小剂量、低速度开始，防止短时间内进入大量液体 海水淹溺者出现血液浓缩者，按医嘱输入5%葡萄糖和血浆液体，切记输入生理盐水救治与护理（三）护理措施 3、复温护理 被动复温 主动复温 复温速度要求稳定、安全、，重度低温患者复温速度应加快救治与护理（三）护理措施 4、密切观察病情变化（1）神志、呼吸、痰、心率、心律、血压、脉搏（2）尿色、
