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1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 内 容概念病因临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗甲状腺危象浸润性突眼亚临床甲亢的治疗瘿病 知识复习知识复习 位于甲状软骨的下位于甲状软骨的下方、气管的两旁，分左方、气管的两旁，分左右两叶，中间以峡部连右两叶，中间以峡部连接接,重量重量15-30g15-30g.正常情正常情况下，既看不到也摸不况下，既看不到也摸不着。着。甲状腺的生理功能甲状腺的生理功能 甲状腺的主要功能是合成、储存和分泌甲状腺的主要功能是合成、储存和分泌甲状腺素。甲状腺素是一类含碘络氨酸的有机甲状腺素。甲状腺素是一类含碘络氨酸的有机结合碘，分四碘甲状腺原氨酸（结合碘，分四碘甲状腺原氨酸（T T
2、4 4）和三碘甲和三碘甲状腺原氨酸（状腺原氨酸（T T3 3）两种。因此碘是合成甲状腺两种。因此碘是合成甲状腺素的原料。合成后便与体内的甲状腺球蛋白结素的原料。合成后便与体内的甲状腺球蛋白结合，储存在甲状腺滤泡中。释放入血的甲状腺合，储存在甲状腺滤泡中。释放入血的甲状腺素与血清白蛋白结合，其中素与血清白蛋白结合，其中90%90%为为T T4 4，10%10%为为T T3 3。T T3 3虽少但活性较强。虽少但活性较强。甲状腺素的主要作用甲状腺素的主要作用 增加全身组织细胞的氧消耗和热量产生；增加全身组织细胞的氧消耗和热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分
3、解；促进人体的生长发育及组织分化，此作用与机体的促进人体的生长发育及组织分化，此作用与机体的年龄有关，年龄越小，甲状腺素缺乏的影响越大，胚胎期年龄有关，年龄越小，甲状腺素缺乏的影响越大，胚胎期缺乏甲状腺素常影响脑和智力的发育，而致痴呆。缺乏甲状腺素常影响脑和智力的发育，而致痴呆。一、概念一、概念甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称甲亢）系指由多种病因导致体内TH分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称，故通常所指的甲亢是一种临床综合征，而非具体的甲亢是一种临床综合征，而非具体的疾病疾病。甲状腺毒症（Thyrotox
4、icosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现概念概念甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进 亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎 二、病因二、病因v弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）病）约占全部甲亢约占全部甲亢的的8085v多结节性甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢v自主性高功能甲状腺腺瘤自主性高功能甲状腺腺瘤（Plummer disease）v甲状腺炎所致暂时性甲亢甲状腺炎所致暂时性甲亢v碘甲亢碘甲亢v甲状腺滤泡癌甲状腺滤泡癌v垂体性甲亢垂体性甲亢v HCG
5、(人绒毛膜促性腺激素人绒毛膜促性腺激素)相关性甲亢相关性甲亢 v 医源性甲亢医源性甲亢三、临床表现三、临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿眼征眼征胫前粘液水肿胫前粘液水肿甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现v高代谢综合征：高代谢综合征：疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。负氮量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。负氮平衡平衡v精神神经系统精神神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记
6、忆力减退、手眼震颤失眠不安、思想不集中、记忆力减退、手眼震颤v心血管系统心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢心悸气短、心动过速、第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压大，合并甲进，收缩压升高、舒张压降低，脉压大，合并甲亢心，见心律失常、心脏增大亢心，见心律失常、心脏增大v消化系统消化系统：排便次数增多，肝大、肝功能异常排便次数增多，肝大、肝功能异常甲状腺毒症临床表现甲状腺毒症临床表现v肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统：甲亢性周期性瘫痪，主要甲亢性周期性瘫痪，主要累及下肢累及下肢v造血系统造血系统：白细胞总数、中性粒细胞减少、白细胞总数、中性粒细胞减少、淋巴及单核细胞增多淋巴及单核细胞增多v生
7、殖系统生殖系统：女性月经减少或闭经，男性阳女性月经减少或闭经，男性阳痿痿甲状腺肿临床表现v弥漫性、对称性，质地不等，无压痛弥漫性、对称性，质地不等，无压痛v甲状腺上下极可触及震颤甲状腺上下极可触及震颤v可闻及血管杂音可闻及血管杂音眼征眼征v单纯性突眼单纯性突眼 v 与甲状腺毒症所致交感神经兴奋眼外肌与甲状腺毒症所致交感神经兴奋眼外肌 群和上睑肌所致群和上睑肌所致 v浸润性突眼浸润性突眼 眶后组织的自身免疫炎症：眶后组织的自身免疫炎症：眶内和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所 致 单纯性突眼单纯性突眼 无症状 轻度突眼：突眼度不超过18毫米 瞬目减少 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽浸润性眼征浸
8、润性眼征浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流 泪、复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿v约5%患者有典型对称性粘液性水肿，常与浸润性突眼同时或之后发生，有时不伴甲亢而单独存在。多见于小腿胫前下1/3部位，称为胫前粘液性水肿，是本病的特异性表胫前粘液性水肿，是本病的特异性表现之一现之一 四、实验室检查四、实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定 TSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲状腺功能改变时，TSH的波动较
9、T3、T4更迅速而显著，故血中TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。甲亢：TSH降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高 实验室检查实验室检查FT3、FT4：FT3、FT4不受血中TBG变化的影响，直接反应甲状腺功能状态。其敏感性和特异性均明显高于TT3、TT4。有影响TBG的因素时选用 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素实验室检查实验室检查v血清血清TT3 血清中T3与蛋白结合达99.5%以上，故TT3亦受TBG的影响。TT3浓度的变化常与TT4的改变平行，但在甲亢初期与复发早期，TT3上升往往很快，约4倍于正常；TT
10、4上升较缓，仅为正常的2.5倍。故TT3为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标。实验室检查实验室检查v血清血清TT4 v 是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。血清中99.95%以上的T4与蛋白结合，其中80%90%与TBG结合。TT4是指T4与蛋白结合的总量，受TBG等结合蛋白量和结合力变化的影响；TBG又受妊娠、雌激素、病毒性肝炎等因素影响而升高；受雄激素、低蛋白血症（严重肝病、肾病综合征）、泼尼松等影响而下降。实验室检查实验室检查甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 未经治疗的GD病人，血甲状腺刺激抗体（TSAb）阳性检出率可达 80
11、%100%，有早期诊断意义，对判断病情活动、是 否复发亦有价值；还可作为治疗后停药的重要指标。TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用：可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 实验室检查实验室检查131I摄取 甲状腺摄碘率主要受垂体促甲状腺激素的影响，促甲状腺激素越高，甲状腺的摄碘率越高，促甲状腺激素越低，甲状腺越低 一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢实验室检查实验室检查v超声检查 v GD时，甲状腺呈弥漫性、对称性、均匀性增大（可增大23倍），边缘多规则，内部回声多呈密集、增强光
12、点，分布不均匀，部分有低回声小结节状改变。腺体肿大明显时，常有周围组织受压和血管移位表现。多普勒彩色血流显像（color doppler flow imaging,CDFI）示患者甲状腺腺体内血流呈弥漫性分布，为红蓝相间的簇状或分支状图像（繁星闪烁样血流图像），血流量大，速度增快，超过70cm/s，甚至可达200cm/s。血流量为正常人的810倍。五、诊断五、诊断Graves甲亢：甲亢诊断成立 v 甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大 v TRAb阳性 v 其他甲状腺自身抗体如TPOAB、TgAb阳性亦有提 v 示作用 v 浸润性突眼 v 胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊
13、断确立诊断诊断结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史 临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大 T3、T4，TSH 中老年病人多见 扫描可见多发热结节 或冷热结节诊断诊断自主功能性腺瘤：甲状腺单结节 直径一般在4cm以上 临床甲亢表现 T3、T4，TSH 甲扫：腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显 影诊断诊断亚甲炎：有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果鉴别诊断鉴别诊断安静型甲状腺炎：甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢-甲减-正常 过程 甲亢阶段：T3、T4 131I摄取 甲减阶段：T3、T4 131I摄取鉴别诊断鉴别诊断桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲
14、亢 临床表现与Graves甲亢相似 但甲状腺质地较韧 血清TgAb和TPOAb高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：破坏引起 甲亢一过性 131I摄取降低六、治疗六、治疗v一般治疗一般治疗 v应予适当休息。注意补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和B族维生素等。精神紧张、不安或失眠较重者，可给予安定类镇静剂。抗氧化剂和营养支持治疗对甲亢患者的恢复有益。另有学者报道心理支持治疗亦非常重要，特别是在甲亢缓解以后。治疗治疗甲状腺药物治疗放射性碘（RAI）治疗外科手术治疗 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗ATD治疗是甲亢的基础治疗 其优点是：疗效较肯定；不会导
15、致永久性甲减；方便、经济、使用较安全。其缺点是：疗程长，一般需12年，有时长达数年；停药后复发率较高，并存在原发性或继发性失败可能；可伴发肝损害或粒细胞减少症等。v 单纯ATD治疗的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后仍保持甲状腺功能正常 v 复发率高达50%-60%，一旦复发再次药物治疗很少能达到完全缓解的效果，此时应根据患者病情寻找替代的治疗方法如RAI治疗 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗目前应用的主要药物包括：甲巯咪唑 （MMI，他巴唑）丙基硫氧嘧啶（PTU）抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗v ATD的作用机制v1 都可抑制TH合成，如抑制甲状腺过氧化
16、物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲腺原氨酸；v2 其中PTU可以通过抑制外周I型脱碘酶的活性而抑制外周T4转化为T3；故首选用于严重病例或甲亢危象。v3 可抑制甲状腺内细胞因子的产生，目前认为这是一种器官特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响；v4 改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解；v抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗v ATD的服药方法和药物选择：1他巴唑的半衰期为46小时，作用可维持24小时，故可将一日药量于一次口服，其疗效与每日三次口服相当；而丙基硫氧嘧啶半衰期仅2小时，因此一定要每日三次服药，否则起不到应有的疗效。所以他巴唑可以采用单次顿服（30-45mg/日）的给药方法，与大剂量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的疗效相当 v2 许多研究发现他巴唑效果优于PTU，因其起效快、严重不良反应发生较少、患者的依从性更好v3 PTU可抑制外周T4转化为T3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗
