《甲亢诊治.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲亢诊治.ppt（49页珍藏版）》请在第壹文秘上搜索。
1、甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism 学习目的和要求学习目的和要求l掌握掌握Graves病的发病机制、临床表现病的发病机制、临床表现l掌握本病的实验室检查、诊断及鉴别诊断掌握本病的实验室检查、诊断及鉴别诊断l掌握抗甲状腺药物的作用机理、适应证、治疗掌握抗甲状腺药物的作用机理、适应证、治疗期限及主要不良反应期限及主要不良反应l了解核素治疗和手术治疗的适应证，甲亢危象了解核素治疗和手术治疗的适应证，甲亢危象的处理原则的处理原则 概述概述l甲亢的定义（甲亢的定义（definition of hyperthyriodismdefinition of hyperthyriodi
2、sm)l甲亢的分类（甲亢的分类（lGravesGraves病病 (Graves disease(Graves disease GDGD)病因和发病机理病因和发病机理(etiopathogenesis)(etiopathogenesis)临床表现临床表现 (Clinical symptoms and signs)(Clinical symptoms and signs)特殊临床表现特殊临床表现(Special Clinical symptoms and(Special Clinical symptoms and signs)signs)实验室检查实验室检查 (laboratory tests)(
3、laboratory tests)诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断(Diagnosis and defferential(Diagnosis and defferential diagnosis)diagnosis)治疗治疗 (Therapy)(Therapy)定义定义甲状腺毒症（thyrotoxicosis）是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症（甲亢）。甲亢的病因分类 Graves病 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主高功能腺瘤 碘甲亢 垂体性甲亢
4、HCG相关性甲亢 Graves甲亢最常见，占所有甲亢的85%Graves 病病l又称毒性弥漫性甲状腺肿又称毒性弥漫性甲状腺肿l器官特异性自身免疫性病器官特异性自身免疫性病l临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群临床表现：甲状腺肿大、高代谢症候群、突眼、胫前粘液性水肿、突眼、胫前粘液性水肿Graves 病病l自身免疫性甲状腺疾病l具有遗传背景：与HLA类型有关l抑制性T淋巴细胞功能缺陷-B淋巴细胞产生自身抗体lTSH受体抗体(TRAb)：l甲状腺兴奋性抗体(TSAb)l甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）lTSH阻断性抗体(TBAb)病因和发病机理病因和发病机理 感染、毒素感染、毒素药物药物HLA等T
5、sAbTGITBAbTH 临床表现临床表现l多见于20-40岁成年女性，男女之比为1:46l1.甲状腺激素分泌过多症候群l高代谢症候群：高代谢症候群：怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体怕热、多汗、皮肤潮湿、低热、体重减轻、糖、蛋白质分解加速重减轻、糖、蛋白质分解加速l精神、神经系统：精神、神经系统：多言多动、焦躁易怒、失眠不安多言多动、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振颤、思想不集中、幻想、手舌振颤l心血管系统：心血管系统：心悸、心动过速、心律失常、心悸、心动过速、心律失常、S1亢进亢进、心脏扩大、脉压差增大、心脏扩大、脉压差增大临床表现临床表现n甲状腺激素分泌过多症候群n消化系统：消化
6、系统：多食消瘦、排便次数增多多食消瘦、排便次数增多n肌肉骨骼系统：肌肉骨骼系统：肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨肌无力、肌萎缩、周期性麻痹、骨质疏松、增生性骨膜下骨炎质疏松、增生性骨膜下骨炎n生殖系统：生殖系统：月经减少、阳痿、男性乳房发育月经减少、阳痿、男性乳房发育n造血系统：造血系统：淋巴、单淋巴、单核细胞增多、白细胞总数减少、核细胞增多、白细胞总数减少、贫血、血小板减少贫血、血小板减少临床表现临床表现l2.甲状腺肿大甲状腺肿大l特点：特点：弥漫性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。临床表现3.眼部表现眼部表现单纯性眼征甲状腺激素增多所致的，交感神经兴奋性增高、眼肌
7、紧张性增高浸润性眼征Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症 临床表现眼部表现 单纯性突眼无症状 轻度突眼：突眼度不超过18毫米 瞬目减少 炯炯发亮 上睑挛缩 眼裂增宽 临床表现 浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降 眼球显著突出 突眼度多超过18毫米 二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全 非浸润性突眼与浸润性突眼的鉴别非浸润性突眼与浸润性突眼的鉴别非浸润性非浸润性/良性良性浸润性浸润性/恶性恶性症状症状无无异物感、畏光、流泪异物感、畏光、流泪结膜充血水肿结膜充血水肿突眼度突眼度对称性对称性
8、发病机理发病机理18mm18mm明显突出可致眼睑闭合不全明显突出可致眼睑闭合不全左右对称左右对称左右突眼度不等（左右突眼度不等（3mm）交感神经兴奋交感神经兴奋自身免疫自身免疫 特殊临床表现特殊临床表现l胫前黏液水肿胫前黏液水肿(pretibial myxedema)特殊临床表现特殊临床表现l甲状腺危象 诱因感染、手术、创伤、精神刺激及131I治疗 临床表现高热或过高热 大汗 心动过速（140次/分以上）烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸 休克及昏迷 特殊临床表现l新生儿甲亢l本病的患病率1/1000-2/1000。Graves病母亲的TSAb可以通过胎盘到达胎儿，
9、引起新生儿甲亢。有的母亲的甲亢已经得到控制，但是由于循环内TSAb存在，依然可以引起新生儿甲亢。新生儿甲亢呈一过性，随着抗体消失，疾病自发性缓解，临床病程一般在3-12周。特殊临床表现特殊临床表现l淡漠型甲亢淡漠型甲亢多见于老年患者，多见于老年患者，症状与典型甲亢的症状相反，症状与典型甲亢的症状相反，表现为神经抑郁的一种甲亢表现为神经抑郁的一种甲亢l 淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；淡漠、嗜睡；食欲减退、腹泻；皮肤干、冷；心率可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显心率可不快；眼征及甲状腺肿大可不明显 l 线索：消瘦、房颤、心力衰竭线索：消瘦、房颤、心力衰竭 l 易误诊，发生危象，危象不易诊断
10、易误诊，发生危象，危象不易诊断 特殊临床表现特殊临床表现l妊娠期甲亢妊娠期甲亢 妊娠合并甲亢妊娠合并甲亢 HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢 实验室检查实验室检查*血清甲状腺激素测定：TT3、TT4、FT3、FT4*促甲状腺激素测定：TSH*甲状腺自身抗体测定：TSAb、TGAb、TPOAb*影象学检查：超声、CT、MRI、核素扫描实验室检查实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：降低（0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高 知识点回顾l1.T4全部由甲状腺分泌，约99.98%与特异的血浆蛋白相结合，游离T4（FT
11、4）仅约0.02%l2.T3 20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来，循环中T3约99.7%特异性与TBG（甲状腺素结合球蛋白）结合，游离T3（FT3）约0.3%l T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式 实验室检查实验室检查 甲状腺激素 T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态。影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症 TT3、TT4为结合型与游离型激素之和，TT3、TT4主要反映结合型激素，受TBG影响很大游离型甲状腺激素（FT
12、3、FT4）是甲状腺激素的活性部分，不受血清TBG浓度变化影响，可直接反映甲状腺功能状态。总激素测定的不足及游离激素测定的必要性总激素测定的不足及游离激素测定的必要性 实验室检查实验室检查 l甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 实验室检查实验室检查l甲状腺超声检查甲状腺超声检查l临床应用：测量甲状腺的体积结节的数量、大小和分布，甲状腺结节的物理性状；发现一些临床不易触摸到的小结节甲状腺癌患者术前、术后复查，颈淋巴结有无肿大 实验室检查实验室检查 131I摄取摄取：一般情况下不需要一般情
13、况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘 甲亢鉴别甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢 实验室检查实验室检查 同位素显像同位素显像甲状腺结节性质判定甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节诊诊 断断l病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳累等诱因l临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征l实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降。诊断诊断lGraves病的诊断标准：临床甲亢症状和体征 甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可无甲状腺肿大 血清TSH浓度降低
14、，甲状腺激素浓度升高 眼球突出和其它浸润性眼征 胫前粘液性水肿 甲状腺受体抗体（TRAb或TSAb）阳性 以上标准，为诊断必备条件，为诊断辅助条件。鉴别诊断鉴别诊断l与其他甲亢的鉴别：与其他甲亢的鉴别：结节性甲状腺肿伴甲亢、结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎伴甲亢。毒性腺瘤、亚急性甲状腺炎伴甲亢。l与非甲亢的鉴别与非甲亢的鉴别 单纯性甲状腺肿：单纯性甲状腺肿：更年期综合征更年期综合征 神经症神经症 其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心脏其他：结核、恶性肿瘤、慢性结肠炎、心脏 病、糖尿病、眶内肿瘤等病、糖尿病、眶内肿瘤等 鉴别诊断鉴别诊断 l亚甲炎：滤泡上皮细胞被破坏，T3、T4释放
15、入血 有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果 治疗治疗 一般治疗：注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素 限制碘的摄入 失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给受体阻滞剂 治疗治疗针对甲亢治疗：抗甲状腺药物 131I 手术 治疗治疗ATDATD、131131I I、手术三种甲亢治疗方法各有利弊、手术三种甲亢治疗方法各有利弊lATD治疗可以保留甲状腺功能，但疗程长、治愈率低，复发率高；l131I、甲状腺次全切除通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低，但甲减的发生率高。抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药
16、物治疗l药物种类：药物种类：l硫脲类：硫脲类：MTU、PTUl咪唑类：咪唑类：他巴唑他巴唑、甲亢平、甲亢平l药物作用机理：药物作用机理：l抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活化抑制甲状腺过氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲抑制甲状腺激素的合成状腺激素的合成lPTU抑制抑制T4转化为转化为T3l适应症适应症：l病情轻、甲状腺轻中度肿大病情轻、甲状腺轻中度肿大l20岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全者岁以下、孕妇、年老、肝、肾功能不全者l术前准备术前准备l术后复发、术后复发、他巴唑他巴唑MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h4-6周周 甲功正常甲功正常减减MMI 10mg每每4-8周减周减MMI 5-10mg抗甲状腺药物抗甲状腺药物使用方法：使用方法：控制、减量、维持三阶段，疗程：控制、减量、维持三阶段，疗程：1.5-2年年他巴唑他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年年 维持剂量维持剂量抗甲状腺药物使用方法：控制、减量、维持三阶段，疗程：1.5-2年抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 抗甲状腺药物规律治疗2年以上 评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及TSA
