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1、广东三九脑科医院 护理部神经外科重症患者的病情观察神经外科重症患者的病情观察 广东三九脑科医院 护理部教学内容：n体温、脉搏、呼吸及血压的观察体温、脉搏、呼吸及血压的观察n神志的观察神志的观察 n瞳孔的观察瞳孔的观察 n肌力评定标准肌力评定标准 n脑疝的观察脑疝的观察 n神经外科术后并发症的观察神经外科术后并发症的观察 n神经外科危重病人体液失衡的原因及护理神经外科危重病人体液失衡的原因及护理生命体征监测体温：也称体核温度是指身体胸腔、腹腔和中枢神体温：也称体核温度是指身体胸腔、腹腔和中枢神经的温度。经的温度。n腋下温度腋下温度 36.7 (36.036.7)n口腔温度口腔温度 37.0(36
2、.237.0)n肛门温度肛门温度 37.5(36.537.5)体温过高：体温过高：又称发热，是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢又称发热，是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。的调定点上移而引起的调节性体温升高。（口腔温度）口腔温度）低热低热37.537.9中等热中等热38.038.9高热高热3940.9超高热超高热41以上以上 体温上升期：产热大于散热，皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。体温上升期：产热大于散热，皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。发热发热 高热持续期：散热和产热趋二平衡，皮肤潮红；口唇、皮肤干燥；高热持续期：散热和产热趋二平衡，皮肤潮红；口唇
3、、皮肤干燥；呼吸深快；心率加快；呼吸深快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全头痛、头晕、食欲不振、全 身不适、软弱无力。身不适、软弱无力。退热期：散热大于产热，皮肤潮湿、大量出汗。退热期：散热大于产热，皮肤潮湿、大量出汗。稽留热：稽留热：体温持续在体温持续在3940，达数天或数增月，达数天或数增月，24 小小 时范时范 围不超过围不超过1。见于伤寒、肺炎球菌肺炎。见于伤寒、肺炎球菌肺炎 驰张热驰张热：体温在：体温在39以上，以上，24小时内温差达小时内温差达1，体温最低时正常，体温最低时正常 水平仍高。见败血症、风湿热，化脓性疾病水平仍高。见败血症、风湿热，化脓性疾病 间歇热间歇热：体温骤升高
4、至：体温骤升高至39 以上，持续数小时或更长，然以上，持续数小时或更长，然 后降至正常，经过一个间歇，以反复发作。见疟疾。后降至正常，经过一个间歇，以反复发作。见疟疾。不规则热不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。见流行性感：发热无一定规律，且持续时间不定。见流行性感 冒、癌性发热等。冒、癌性发热等。热型热型神经外科常见发热的类型：神经外科常见发热的类型：中枢性高热中枢性高热：体温常骤然升起、高达体温常骤然升起、高达39，甚至于，甚至于 40，无炎症及中毒表现，解热剂，无炎症及中毒表现，解热剂 无效。原因丘脑下部体温调节中枢损无效。原因丘脑下部体温调节中枢损 伤所致。伤所致。不规则热不规则
5、热：颅脑手术后体温正常后又突然上升，且体温变化颅脑手术后体温正常后又突然上升，且体温变化 不规则，持续时间不定，应考虑是发生颅内或伤不规则，持续时间不定，应考虑是发生颅内或伤 口感染。口感染。体温过低体温过低：腋下温度低于腋下温度低于35以下为体温过低。以下为体温过低。原因：原因：1、低温环境低温环境 2、低温麻醉：如药物中毒。、低温麻醉：如药物中毒。3、体温调节中枢发育未成熟：如新生儿。、体温调节中枢发育未成熟：如新生儿。4、疾病或创伤：如失血性休克、重度营养不、疾病或创伤：如失血性休克、重度营养不 良、极度衰竭病人。良、极度衰竭病人。脉搏：脉搏：在每一个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，在
6、每一个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。正常成人安静时正常成人安静时60100次次/分，脉率可因年龄、分，脉率可因年龄、性别、情绪有差异。节律、强弱、正常是均匀、性别、情绪有差异。节律、强弱、正常是均匀、有力的，间隔时间相等。有力的，间隔时间相等。各年龄组平均脉率各年龄组平均脉率年龄组年龄组 平均脉率（次平均脉率（次/分）分）111个月个月 12012岁岁 11646岁岁 100810岁岁 9014岁岁 802040岁岁 7
7、080岁岁 75脉率异常脉率异常n心动过速心动过速 100次次/分为心动过速（速脉）分为心动过速（速脉）：常见于常见于发热、甲亢、发热、甲亢、心力衰竭心力衰竭、血容量不足。、血容量不足。n心动过缓心动过缓 140/90mmHg为高血压为高血压 80/50mmHg为低血压为低血压广东三九脑科医院 护理部测血压时的注意点：测血压时的注意点：n卧位时应与腋中线平齐，做到四固定：定时间、定部位、定体卧位时应与腋中线平齐，做到四固定：定时间、定部位、定体位、定血压计。位、定血压计。n病人坐位测血压肱动脉应与第四肋软骨平齐。病人坐位测血压肱动脉应与第四肋软骨平齐。n同一血压计腘动脉测得血压比肱动脉同一血压
8、计腘动脉测得血压比肱动脉2030mmHg。n当病人出现躁动、癫痫发作时，应在病情平稳当病人出现躁动、癫痫发作时，应在病情平稳30分钟后测量，分钟后测量，避免误差。避免误差。n若太窄测得血压值偏高，若太宽则测得的血压值偏低。若太窄测得血压值偏高，若太宽则测得的血压值偏低。n血压计袖带宽窄、长度要适中，成人的袖带宽血压计袖带宽窄、长度要适中，成人的袖带宽12cm，长，长24cm，儿童的袖带宽儿童的袖带宽6cm，长，长12cm。血压过高：血压过高：原发性高血压原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，应选择作用平缓：遵医嘱应用药物治疗，应选择作用平缓 的降压药物，防止血压骤降，引起脑血的降压药物，防止血压骤
9、降，引起脑血 流量减少，导致脑缺血。流量减少，导致脑缺血。颅内高压导致高血压颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主。：处理原则以降低颅内压为主。脑血管疾病的病人因血管痉挛所致血压增高脑血管疾病的病人因血管痉挛所致血压增高：应以缓解：应以缓解 血管痉挛为主，降压应注意平缓。血管痉挛为主，降压应注意平缓。血压过低：血压过低：有效循环血量不足有效循环血量不足：入量不足、外伤、术中大出血等，应：入量不足、外伤、术中大出血等，应及时补充血容量及胶体溶液。及时补充血容量及胶体溶液。心血管调节中枢受损而引起的血压下降者：应予升压治心血管调节中枢受损而引起的血压下降者：应予升压治疗疗。脉压差的变化脉压差
10、的变化 脉压增大：脉压增大：主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全，甲亢。主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全，甲亢。脉压减小：脉压减小：心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。瞳孔瞳孔n瞳孔改变，如：双侧瞳孔的对光反射、瞳孔的瞳孔改变，如：双侧瞳孔的对光反射、瞳孔的大小、对称性、等圆，这几方面对判断病情和大小、对称性、等圆，这几方面对判断病情和及时发现颅内压增高危象如小脑幕切迹疝非常及时发现颅内压增高危象如小脑幕切迹疝非常重要。重要。n正常情况瞳孔大小为正常情况瞳孔大小为23mm两侧等大等圆，两侧等大等圆，对光反射灵敏。对光反射灵敏。瞳孔大小影响因素瞳孔大小影响因素n瞳孔缩
11、小：强光刺激、视近物、副交感神经兴瞳孔缩小：强光刺激、视近物、副交感神经兴奋、吗啡、有机磷农药中毒、颈交感神经麻痹。奋、吗啡、有机磷农药中毒、颈交感神经麻痹。n瞳孔散大：暗光刺激、看远物、交感神经兴奋、瞳孔散大：暗光刺激、看远物、交感神经兴奋、阿托品、缺氧、窒息、深麻醉、动眼神经麻痹、阿托品、缺氧、窒息、深麻醉、动眼神经麻痹、眼压升高眼压升高。瞳孔异常情况：瞳孔异常情况：n提示颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、炎症等。提示颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、炎症等。n若大小变化不定提示有若大小变化不定提示有脑疝脑疝是临床危象之兆。是临床危象之兆。n若两侧瞳孔若两侧瞳孔大小不等大小不等且伴有对光反射减弱或消且
12、伴有对光反射减弱或消失以及失以及神志不清神志不清：往往提示中脑功能损害，此：往往提示中脑功能损害，此种情况预后较为严重。种情况预后较为严重。脑疝的瞳孔变化脑疝的瞳孔变化n早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。对侧正常。n中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度 扩大，对光反射迟钝或消失。扩大，对光反射迟钝或消失。n晚期：两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态。晚期：两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态。意识状态
13、判定意识状态判定n清楚清楚n嗜睡嗜睡n昏睡昏睡n浅昏迷浅昏迷n中昏迷中昏迷n深昏迷深昏迷意识状态判定意识状态判定 清楚：指对外界刺激反应正常，各种生理反射清楚：指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题。存在，能正确回答问题。嗜睡：为病理性的睡眠状态，但能唤醒，唤醒嗜睡：为病理性的睡眠状态，但能唤醒，唤醒后能正确回答问题，不问时又入睡。后能正确回答问题，不问时又入睡。昏睡：强呼或强刺激后方能叫醒，醒后回答问昏睡：强呼或强刺激后方能叫醒，醒后回答问题后正确回答问题，不问时又入睡。题后正确回答问题，不问时又入睡。意识状态判定意识状态判定浅昏迷浅昏迷：意识活动与精神活动消失，：意识活动与
14、精神活动消失，但对强的疼痛刺激但对强的疼痛刺激（如按压眶上神经），（如按压眶上神经），可出现表情或运动反应，不能被叫可出现表情或运动反应，不能被叫醒，瞳孔对光反射正常，浅、深反射存在。醒，瞳孔对光反射正常，浅、深反射存在。中昏迷中昏迷：对强的：对强的疼痛刺激可有反应疼痛刺激可有反应，很少有无意识的自发，很少有无意识的自发动作，各种深浅反射减弱或消失，瞳孔对光反射迟钝，睫动作，各种深浅反射减弱或消失，瞳孔对光反射迟钝，睫反射减弱或消失，血压、呼吸可有轻度异常。反射减弱或消失，血压、呼吸可有轻度异常。深昏迷深昏迷：对任何强烈刺激均无反应对任何强烈刺激均无反应，大小便失禁，眼球固，大小便失禁，眼球固
15、定，瞳孔对光反射消失或极迟钝，深浅反射消失，呼吸循定，瞳孔对光反射消失或极迟钝，深浅反射消失，呼吸循环可有节律紊乱或功能不全。环可有节律紊乱或功能不全。特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍n意识模糊意识模糊n谵妄状态谵妄状态n去皮质综合征去皮质综合征n无动性缄默症无动性缄默症n闭锁综合征闭锁综合征n持续植物状持续植物状格拉斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（GCS）：共）：共15分，分，8分为昏迷，且预后极差，分为昏迷，且预后极差，3分以下深昏迷。分以下深昏迷。睁眼反应睁眼反应评分评分言语反应言语反应评分评分运动反应运动反应评分评分自动睁眼自动睁眼4回答正确回答正确 5遵医嘱活动遵医嘱活动 6
16、呼唤睁眼呼唤睁眼3回答错误回答错误 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2语无伦次语无伦次 3躲避刺痛躲避刺痛 4不能睁眼不能睁眼1只能发声只能发声 2刺痛肢曲刺痛肢曲 3不能发声不能发声 1刺痛肢伸刺痛肢伸 2不能活动不能活动1肌力评定标准肌力评定标准n0级：肌肉完全不收缩。级：肌肉完全不收缩。n级：肌肉收缩但无肢体运动。级：肌肉收缩但无肢体运动。n级：肢体可在床面做自主移动，但不能做克服地级：肢体可在床面做自主移动，但不能做克服地心引力的动作。心引力的动作。n级：能做克服地心引力的随意动作。级：能做克服地心引力的随意动作。n级：能做抵抗外加阻力的运动，但比正常肌力弱。级：能做抵抗外加阻力的运动，但比正常肌力弱。n级：正常肌力。级：正常肌力。高颅压、脑疝判定高颅压、脑疝判定高颅压的判定高颅压的判定n正常平卧颅内压：成人正常平卧颅内压：成人70180mmH2O 儿童儿童50100mmH2On颅内压持续颅内压持续200mmH20称为高颅压。称为高颅压。临床表现：临床表现：头痛头痛：由颅内敏感结构受牵拉所致。初为间歇性疼痛，以后：由颅内敏感结构受牵拉所致。初为间歇性疼痛，以后转持续性伴
