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1、 脑血管疾病概述脑血管疾病概述目 录流行病学、病因、危险因素脑血管病的分类临床治疗与用药231脑血管病 脑血管病是指脑血管破裂出血或血栓形成，引起的以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，又称脑血管意外或脑卒中，俗称为脑中风。该病常见于中年以上人群的急性发作，严重者可发生意识障碍和肢体瘫痪，是造成人类死亡和残疾的主要疾病，也是高血压患者的主要致死原因。流 行 病 学 心脏病、脑卒中和恶性肿瘤是目前世界上多数国家造成人口死亡的三大病因 心脑血管病占我国死亡总数的40-50%,脑血管病居死因顺位的第一、二位 脑血管病粗死亡率呈现为男性高于女性，农村高于城市，中部地区最高，其次为东部，
2、西部地区最低，随着年龄的增高死亡率呈现出上升趋势，40岁以后开始增高，60岁后急剧增高 春秋季节高发流 行 病 学 急性脑血管病有四高：发病率高、病死率高、致残率高、复发率高 发病率:120180/10万人口 每年新发病例:200万 死亡率:130/10万人口 每年死亡病例:150万 患病率:400700/10万人口 全国脑卒中患者:600700万 存活者中致残率80%，复发率41%危 险 因 素 可干预：可干预：高血压、糖尿病、心脏病、TIA或脑卒中史、肥胖、无症状颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎 不可干预：不可干预：年龄、性别、种族、遗传因素病 因1.血管壁病变 高血压性脑细小动
3、脉硬化 脑动脉粥样硬化 血管先天性发育异常和遗传性疾病 各种感染和非感染动、静脉炎 中毒、代谢及全身性疾病2.心脏病和血流动力学改变3.血液成分和血液流变学改变4.其他病因常见病因 根据根据 Louis R Caplan Louis R Caplan 的理的理论，缺血最主要的病因包括：血论，缺血最主要的病因包括：血栓形成、栓塞和低灌注。图中显栓形成、栓塞和低灌注。图中显示了脑梗死的三种最重要病因。示了脑梗死的三种最重要病因。（A A）血栓形成血栓形成。插图显示了粥样硬化。插图显示了粥样硬化动脉内血栓形成引起的脑梗死。动脉内血栓形成引起的脑梗死。（B B）栓塞栓塞。起自载体动脉的栓子栓塞。起自载
4、体动脉的栓子栓塞受体动脉（见插图）引起的脑梗死。受体动脉（见插图）引起的脑梗死。（C C）系统性低灌注系统性低灌注。梗死分布于分水。梗死分布于分水岭区域岭区域。TOAST分型0101大动脉粥样硬化型（LAA）约占 17.3%，其发生是由于动脉粥样硬化所致。0202心源性脑栓塞约占9.3%，这一类型是指包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞。0303小动脉闭塞型约占30.9%，如腔隙性脑梗死。TOAST分型其他原因所致的缺血性卒中临床上较为少见，约占0.2%，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝状态、血液病、遗传性血管病以及吸毒等所致急性脑梗死。0404不明原因的缺血性卒中约占42.
5、3%，这一类型患者经多方检查未能发现其病因。0505脑血管疾病的分类(1995)短暂性脑缺血发作脑卒中椎-基底动脉供血不足脑血管性痴呆高血压性脑病颅内动脉瘤颅内血管畸形脑动脉炎其他动脉疾病颅内静脉、静脉窦血栓形成颅外端动、静脉疾病按性质分类l缺血性脑血管病：缺血性脑血管病：短暂性脑缺血发作 脑血栓 脑栓塞 腔隙性脑梗塞l出血性脑血管病：出血性脑血管病：脑出血 蛛网膜下腔出血缺血性脑血管病1.短暂性脑缺血发作：短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在60min内完全恢复。虽然短暂性脑缺
6、血发作在影像学（CT、MRI）检查中应该查不出什么病灶，症状不重，生活能够自理，但继发卒中率、致死率和致残率都不低，预后很差。脑血栓2.脑血栓：脑血栓是在脑动脉粥样硬化和斑块形成的基础上，在血流缓慢、血压偏低的条件下，血液的有形成分附着在动脉的内膜形成血栓，称之为脑血栓。临床上以偏瘫为主要临床表现脑血栓的临床表现 脑血栓形成一般起病较缓慢，从发病到病情发展到高峰，多需数十小时至数天。这种病常在睡眠中或安静休息时发生。一些病人往往睡前没有任何先兆症状，早晨醒来时发现偏瘫或失语，这可能与休息时血压偏低、血流缓慢有关，但也有一些在白天发病的病人，常有头昏、肢体麻木无力及短暂性脑缺血发作等前驱症状。脑
7、血栓形成最常见的病因是动脉硬化，由于脑动脉硬化，管腔内膜粗糙、管腔变窄，在某些条件下，如血压降低、血流缓慢或血液粘稠度增高、血小板聚集性增强等因素的作用下，凝血因子在管腔内凝集成块，形成血栓，使血管闭塞，血流中断，从而使血管供血区的脑组织缺血、缺氧、软化、坏死而发病。脑血栓的发病机制脑血栓的诱因v 中断药物治疗：中断治疗动脉硬化的药物v 降压过度：必须正确应用降压药,用药过程中要坚持定期测量血压，调节剂量v 劳累过度或休息不好：引起血压波动或血液动力学发生改变v 生活不规律：道理同劳累过度一样，是导致脑血栓复发的诱因之一v 嗜烟：烟毒可损害血管内膜，并能引起小血管收缩，管腔变窄，因而容易形成血
8、栓脑血栓的诱因v 酗酒：大量引用烈性酒，对血管有害无益v 暴怒或忧郁：情绪恶劣，引起血管神经调节失常，或导致脑血管收缩v 受寒：寒冷的刺激，不仅可引起小血管收缩，还可引起血液粘稠度增加v 高脂肪、高热量饮食：可使血脂进一步增高，血液粘稠度增加v 剧烈呕吐和腹泻引起的脱水：由于脱水可使血液粘稠度增高脑栓塞3.脑栓塞 脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。栓子的来源心源性脑栓塞：心源性脑栓塞：是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性
9、栓子栓塞于脑部，引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死等。栓子的来源 非心源性脑栓塞非心源性脑栓塞 动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞；其它少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。来源不明来源不明 少数病例利用现在检查手段和方法查不到栓子的来源。脑栓塞的机制 人体血液循环中某些异物随血液流动，如来源于心脏的栓子、血凝块、动脉粥样硬化脱落的斑块、脂肪细胞及气泡等称为栓子，栓子进入脑循环，绝大多数（7
10、3%-85%）栓子进入颈内动脉系统。当栓子阻塞脑血管后，引起局部脑组织发生缺血、缺氧，脑组织软化、坏死。栓子停留一段时间后可溶解，破碎并向远端移位，原阻塞的血管恢复血流，因受损的血管壁通透性增高，可有大量红细胞渗出血管，使原来缺血区有血液渗出，形成出血性脑梗死。腔隙性脑梗塞3.腔隙性脑梗塞是指脑血管深穿动脉阻塞后形成的微梗塞，在脑实质中遗留下不规则的大小在2-50毫米之内的腔隙。出血性脑血管病1.脑出血：脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障
11、碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。脑出血的诱因v外界因素：寒冷使毛细血管痉挛性收缩和脆性增加v情绪改变：短时间情绪变化时出现交感神经兴奋，心跳加快、血压突然升高，原本脆弱的血管破裂所致。v不良的生活习惯:抽烟、嗜酒、过度劳累、缺乏锻炼蛛网膜下腔出血 由于脑表面和脑底部的血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔所致。常见原因有动脉瘤破裂、血管畸形、高血压、动脉硬化、血液病等。发病机制 血流入脑蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征。血液进入蛛网膜下腔后还会使颅腔内容物增加，压力增高
12、，并继发脑血管痉挛。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水或蛛网膜粘连，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。脑梗死与脑出血的鉴别要点项 目脑梗死脑出血发病年龄多在60岁以上多在60岁以下起病状态安静状态或睡眠中活动中起病速度10h以上，或12天达到高峰数十分钟至数小时达到高峰高血压史较少较多全脑症状轻或无较重意识障碍通常较轻或无头痛、呕吐、嗜睡头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑脊液无色透明血性（洗肉水样）头颅CT脑血管病的临床表现-反射弧反射是最基本的神经活动，反射
13、活动的结构基础称为反射弧，包括感受器、传入神经、神经中枢、传出神经和效应器。脑血管病的临床表现口眼歪斜，口角流涎，说话不清，吐字困难，失语或语不达意，吞咽困难、瘫痪、偏盲、认知障碍等 缺血性脑卒中的治疗缺血性脑卒中的治疗 治 疗 急性期治疗 恢复期治疗急性期治疗1.一般治疗2.溶栓治疗3.降纤治疗4.抗凝抗血小板聚集治疗5.血液稀释疗法6.扩血管治疗7.脱水降颅压8.脑保护治疗9.高压氧治疗一般治疗 维持呼吸功能：监测PaO2和PaCO2，吸氧 调整血压：去除诱因，血压维持在180100Hg 控制血糖：避免高血糖，急性期不易输高糖 控制体温：亚低温治疗 预防并发症：肺栓塞、压疮、深静脉血栓形成
14、 营养支持：2500ml日，避免使用10%以上的高糖溶栓治疗 时间窗：起病3h内，34.5h可慎重选择 适应证：急性缺血性卒中，18岁、无明显意识障碍、用药时血压低于180110Hg 禁忌证：出血倾向、CT检查可见脑部大片低密度灶、深昏迷、严重心、肝、肾疾病 常有药物：rtPA（组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂）尿激酶、链激酶 潜在风险：颅内或其他部位出血 溶栓前必须行头CT检查降纤治疗 用于高纤维蛋白血症 常用药物：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶 注意出血倾向血液稀释疗法 适用于血液粘度过高、血容量不足 常用10%的低分子右旋糖酐使用前皮试 心功能不全者慎用 DM者加入适量胰岛素脱水降颅压 大面积脑梗死有明显颅高压时 常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油脑保护剂的治疗 钙通道拮抗剂：阻止平滑肌细胞钙内流，预防和解除脑血管痉挛，增加血流量，改善脑循环，阻止钙超载 胞二磷胆碱：降低参与自由基形成的游离脂肪酸水平，具有抗氧化、稳定细胞膜和促进神经细胞恢复作用 其他保护剂抗凝 用以防止血栓扩延和新的血栓发生 常用药：肝素、双香豆素恢复期治疗 康复治疗：加强瘫痪肢体功能锻炼和语言功能训练，配合理疗、体疗和针灸等。药物保驾 谢谢！谢谢！
