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1、（一）（一）操操 作作 方方 法法重型颅脑损伤的护理重型颅脑损伤的护理 一：疾病简介 二：病史汇报 三：实验室检查 四：护理诊断 五：护理措施 六：在疾病病程中病情观察的要点疾病简介 重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病，多由交通事故、撞伤、高空坠落、挤压、头部外伤等引起。病情复杂，起病具有危、急、重的特点。通常损伤后患者病情多变，容易继发颅内高压，患者昏迷时间长，病死率和致残率高达50%以上。疾病简介 颅脑损伤可分为以下三种类型 1头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤 2颅骨骨折：按部位可分为颅盖骨折和颅底骨折。按骨折形态可分为线性骨折和凹陷性骨折。按是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。
2、颅骨骨折的临床意义不在于骨折的本身，而是在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤，通常可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染等。3脑损伤：可分为脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿。其中颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。根据血肿的来源可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。其中尤以硬膜下血肿最常见。病史汇报 308床，范永军，男，27岁。因“车祸致伤头，胸部，伴神志不清一小时余”由120急救车送入我院。患者一小时之前出现车祸，当即神志不清，路人呼之不应，伴头部出血，口内有鲜红色血性液体，内含部分食物残渣。量具体不详，病程中有四肢抽搐，无发热无腹泻、黑便，无大小便失禁。病史汇报 体格
3、检查：入院查体GCS评分4分，神志昏迷，双侧瞳孔约4.0mm,无对光反射。T36.7，P82次/分，R40次/分，BP208/103mmHg.四肢无活动，伴有四肢抽搐，双下肢无浮肿 急诊CT示：1左侧大脑半球硬膜下血肿2左侧基底节区挫裂伤，蛛网膜下腔出血3颅面骨多发骨折，气颅4左侧侧脑室后角小脂肪瘤可能5头皮血肿、副鼻窦积液6双肺挫伤可能7脂肪肝病史汇报 初步诊断：极重型颅脑损伤，脑疝，左侧大脑半球硬膜下血肿，左侧基底节区挫裂伤，外伤性蛛网膜下腔出血，颅面骨多发骨折，气颅，头皮血肿，双肺挫伤可能，脂肪肝。入院后立即完善相关检查急诊在全麻下行颅内血肿清除+去骨瓣减压术，于当日的23:15术毕回室
4、。术中留置硬膜下引流管，气管插管，尿管各一根。回室后患者呼吸微弱立即以呼吸机辅佐呼吸。病史汇报 回室后一直持续呼吸机辅佐呼吸。11月16号患者体温升高，最高达40.2，遵医嘱予冰毯机物理降温。并于同一天置入深静脉导管一根，予当晚19:30在局麻下行气管切开术。18号置入胃管一根并改流质饮食。10:40患者从胃管抽出咖啡样液体后停流质改禁食并予胃肠减压。19号下午三点在次改为流质饮食。实验室检查日期正常值15161718202325白细胞4-10*10917.313.820.221.219.918.917.6红细胞压积0.4-0.5170.460.3890.3870.3660.3690.3630
5、.349中性粒细胞%0.5-0.70.6490.8970.8630.8760.8270.8250.840红细胞4-5.5*10124.664.254.284.023.923.793.75血红蛋白120-160149128130121118113113白蛋白35-5042.936.635.536.536.538.232.9D二聚体0-550250003300护理诊断 1意识障碍：与脑损伤有关 2脑组织灌注异常：与颅内压增高，脑疝有关 3潜在并发症：术后血肿复发 4清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清，肺挫伤有关 5气体交换受损：与肺挫伤有关 6营养失调：低于机体需要量，与患者意识障碍，胃肠功能紊乱
6、有关 7体温过高：与体温中枢受损，伤口感染有关 8有皮肤完整性受损的危险 9有便秘的危险 10潜在并发症：肢体废用综合症基础护理1）保持患者呼吸道通畅，保证充足的氧供给，以改善脑细胞的代谢，防止脑组织进一步损伤，降低颅内压。头部冷敷也是 降低颅内压、改善氧供给的重要措施。（2）定期为瘫痪患者翻身拍背，按摩受压部位皮肤，防止压疮。（3）保持大便通畅，防止便秘加重颅内出血；（4）确保脱水剂的有效使用；（5）保持会阴部干燥、清洁，做好会阴护理。根据导尿管的材质定期更换导尿管，集尿袋应每周更换，尿袋应低于尿道口，防止泌尿系逆行感染。一旦发生感染，应及早拔除导尿管，给予抗生素治疗。护理措施 意识障碍：与
7、脑损伤有关 1密切观察病情变化，及时发现颅内压增高的表现，头痛、呕吐、和视神经盘水肿是颅内压增高的三主症。2严密观察病人的意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病症、尿量等变化 3遵医嘱使用脱水剂降低颅内压 4术后注意病情变化，准确判断颅内血肿清除的效果并及时的发现术后血肿复发的迹象。护理措施 脑组织灌注异常：与颅内压增高、脑疝有关 1快速建立静脉通道，并遵医嘱快速滴入甘露醇等高效脱水剂，并观察脱水的效果。2维持呼吸道功能，保持呼吸道通畅，充分给氧，维持适当的血氧饱和度。必要时进行呼吸机辅助呼吸。3密切观察病情变化，尤其是注意呼吸心跳、瞳孔及意识的变化，出现异常时应及时通知医生进行相应的处理。护理
8、措施 潜在并发症：术后血肿复发 1术后患者取平卧位或头低脚高患侧卧位，以便充分引流。2保持引流管的在位通畅，防止扭曲受压，定时挤压引流管防止血块堵塞引流管。3引流袋应低于创腔30cm。密切观察引流液的性质量，记录每天的引流量。发现异常时及时汇报医生。4严密观察病人的病情变化，尤其是意识、瞳孔等的变化。监测并记录每天的尿量变化，详细记录每天的出入量并汇报个医生。护理措施 清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清，肺挫伤有关。1根据患者药敏实验结果选用合适的抗生素 2根据患者痰液粘稠情况进行气道湿化和吸痰，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 3定时翻身拍背，以促进痰液的排出。4必要时进行超声雾化吸入以
9、稀释痰液。护理措施 气体交换受损：与肺挫伤有关1保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，遵医嘱使用祛痰剂，抗生素等药物治疗，必要时进行雾化吸入。2严密监测呼吸机参数，有异常时及时通知医生进行调节呼吸机参数。3协助患者定时翻身拍背，促进痰液排出。4密切观察，记录生命体征。观察患者有无气促，呼吸困难，缺氧等症状；呼吸的频率、节律、和幅度等。护理措施 营养失调：低于机体需要量，与患者意识障碍，胃肠功能紊乱有关 1根据患者胃肠功能恢复的情况给予肠内营养，保证营养液现配现用，控制营养液输入的速度以及浓度。2做好患者口腔护理，保持口腔内清洁。鼻饲前，确定胃管的在位通畅。鼻饲前后温开水30ml冲管。3由于机体
10、的高消耗情况，给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化流质。4每次鼻饲前都应抬高床头30-45，防止食物反流引起吸入性肺炎。5必要时经静脉补充营养护理措施 体温过高：与体温中枢受损，伤口感染有关 1应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害.2必要时，给予冰毯物理降温。根据患者体温情况调节冰毯机的参数设置。并根据患者体温变化进行及时的调整。监测冰毯机参数，确保机器正常运行，以达到做好的降温效果。3每天更换伤口敷料，保持切开敷料的清洁干燥，做好尿道的护理，和深静脉置管的护理，防止逆行感染和血液相关性感染。护理措施 有皮肤完整性受损的危险 1定时的翻身拍
11、背，一般2小时一次，必要时1小时一次，保持肢体的功能位。2保持床铺平整、清洁，及时清理患者的排泄物，保持皮肤的干燥清洁。3使用气垫床，减少骶尾部等受压部位的压力，减少摩擦力的作用，必要时保护性的使用各种保护性敷料保护受压部位。护理措施 有便秘的危险 1给予易消化的流质饮食，增加绿色蔬菜的摄入，以增加膳食纤维的摄入。2遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予开塞露灌肠，或是肥皂水灌肠。3给患者多饮水，或液状石蜡口服。护理措施 潜在并发症：肢体废用综合症 1保持肢体的功能位，防止足下垂，必要时可以穿丁字鞋。2每日做四肢关节被动活动及肌体按摩23次，防止肢体挛缩和畸形。疾病观察要点 意识状态 生命体征 瞳孔改变
12、 神经体征 颅内压有无增高的情况意识状态 意识状态 了解患者意识状态和昏迷程度的 改变，才能做到及时发现异常和实 施干预。生命体征生命体征：密切观察患者的血压、脉搏、呼吸和体温的改变。（1）若脉搏慢而有力、血压持续升高、呼吸深大，则提示有颅内压 增高的迹象，表明患者可能处于脑疝或颅内血肿的早期阶段。（2）若脉搏快而弱、血压下降、呼吸浅且不规则，则提示患者血容量 不足，有脑干功能衰竭的可能。（3）若患者体温升高，则提示有感染性或中枢性高热，表明 可能体温调节中枢功能障碍。（4）若体温先降后升，且持续高热1周，则提示可能发生颅内 感染、伤口感染、肺部感染或泌尿系感染等。心电监护 了解心功能状态，重
13、型颅脑损伤患者易出现窦性心律不齐、窦性心动过速、房室传导阻滞或ST-T改变。若心电图异常得到改善，则提示病情得到控制或处于恢复阶段。瞳孔变化观察患者是否存在瞳孔缩小、散大，有无对光反射迟钝或消失，对及时发现病情恶化有重要意义（1）瞳孔先缩小后散大且对光反射消 失可能出现小脑幕切迹疝。（全麻未清醒或服用镇静药后也可 出现双瞳孔缩小，应加以区别）（2）瞳孔散大的时间和血肿部位有关。若散大较早颞部血肿 若散大较晚额部血肿神经系统体征 观察有无抽搐，有无肢体瘫痪，有无自主活动等。若患者伤后即并发瘫痪或瘫痪加重有继发性脑损伤。有无颅内压增高的表现 呕吐、头痛、视乳头水肿是颅内高压三个重要体征。患者出现喷射性呕吐、剧烈头痛、收缩压升高、脉搏及呼吸变慢等表现是颅内高压的危险征一旦 出现应即刻与医生联系，防止发生脑疝
