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1、重度颅脑损伤患者并发症护理主要内容1病例汇报护理评价2护理诊断3 456 7疑难问题讨论护理目标护理措施护理评估颅脑损伤n颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤包括颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的功能性和器质性损伤，颅脑损伤按昏迷时间，阳性体征等分为轻，中，重三型。重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，死亡率致残率高，所以专业的病情观察与精心的护理至关重要。病例汇报病例汇报T：38P：102次/分R：16次/分BP：131/79mmHg姓名：张兰英性别：女年龄:50岁婚否：已婚 床位号：50 外伤后颅骨缺损、脑积水基本资料入院体征入院诊断护理评估病史评估n 既往史：既往体健，半年前车祸致
2、重度颅脑损伤，当时神志昏迷，GCS评分5分，病情危重，急诊在全麻下行开颅血肿清除术和去颅骨骨瓣减压术，术后病情危重，自主呼吸微弱，不能维持有效血氧，转往ICU，以呼吸机辅助呼吸治疗，经ICU和我科两月的积极治疗病情平稳，为进一步康复治疗，转往武警医院进行高压氧治疗，高压氧治疗10个疗程后，患者出现脑积水，遂转来我科拟行颅骨修补术、脑积水分流术。n 现病史：患者3.15日入院，入院查体：神志醒状昏迷，双侧瞳孔正常，问答不言语，查体不合作，刺痛能定位，四肢肌张力高并肌肉轻度萎缩，头部骨窗隆起，消瘦，全身轻度浮肿。无恶心呕吐，睡眠良好，大小便失禁，带有骶尾部5CMX6CM大小二度褥疮。于3.25日在
3、全麻术下行颅骨修补术+脑积水腹腔分流术，术后带术区引流管，神志昏迷，双瞳正常，给予术后常规护理。于3.26日拔除头部引流管，未见颅内高压症状。术后第二日，患者抽搐一次，遵医嘱给予丙戊酸钠微量泵泵入。实验室检查实验室检查 1、生化检查 2、血常规检查影像学检查影像学检查1、心电图：窦性心动过速2、CT检查3、脑脊液检查心理和社会支持状况心理和社会支持状况经过半年的持续治疗，经济负担太重。护理诊断1、体温过高：与肺部感染有关2、清理呼吸道无效：与意识障碍、无效性 咳嗽有关3、有误吸的危险：与神志不清有关。4、压疮：与长期卧床、营养不良、大小便失 禁有关5、营养失调：低于机体需要量：与长期进食 流质
4、饮食、创伤致高代谢有关6、有受伤的危险：与癫痫发作有关7、有坠床的危险：与神志昏迷、四肢肌张力 高有关8、潜在并发症 ：颅内感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、肢 体废用性萎缩护理目标1、患者体温恢复至正常范围内。2、患者呼吸道保持顺畅3、防止发生误吸4、患者入院携带压疮愈合5、患者营养状况好转6、避免发生受伤与坠床等情况7、防止感染发生、深静脉血栓形成、肢体费用性萎缩等并发症的出现采取舒适采取舒适体位，保证体位，保证充分休息充分休息密切监测密切监测作好记录作好记录及时补充及时补充营养及营养及水分水分高热时给予物理降温高热时给予物理降温寒颤时注意保暖寒颤时注意保暖药物治疗药物治疗基础护理基础
5、护理护理措施护理措施坠积性肺炎坠积性肺炎 坠积性肺炎多见于严重消耗性疾病，由于长期卧床，引坠积性肺炎多见于严重消耗性疾病，由于长期卧床，引起肺底部处于充血、瘀血、水肿而发炎。坠积性肺炎属于起肺底部处于充血、瘀血、水肿而发炎。坠积性肺炎属于细菌感染性疾病，多为混合感染，以革兰染色阴性菌为主。细菌感染性疾病，多为混合感染，以革兰染色阴性菌为主。坠积性肺炎坠积性肺炎护理措施护理措施为患者提供安静、舒适病史环境、保持病室温度湿度适宜，加强营养翻身拍背翻身拍背湿化气道湿化气道雾化吸入雾化吸入吸痰吸痰口腔护理口腔护理药物治疗药物治疗坠积性肺炎的护理坠积性肺炎的护理评估痰的色、质、评估痰的色、质、量及粘稠度
6、，患量及粘稠度，患者的体力状况，者的体力状况，咳嗽的能力和方咳嗽的能力和方法。法。保持环境整洁舒保持环境整洁舒适，室内湿度保适，室内湿度保持在持在50%-60%避免尘埃与烟雾避免尘埃与烟雾的刺激的刺激适当补充水分，适当补充水分，每日保证饮水在每日保证饮水在1500ml以上，以上，防止分泌物干结，防止分泌物干结，有利于痰液的排有利于痰液的排出出 a定时翻身扣定时翻身扣背背,给予雾化吸给予雾化吸入入b进行机械振荡进行机械振荡排痰排痰C及时吸痰及时吸痰 d 注意口腔护注意口腔护理理2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效3、有误吸的危险、有误吸的危险 患者进食及饮水时采取坐位及半坐位。进食时细嚼慢咽，给予
7、充分吞咽时间。有呛咳时，应暂停进食，待患者平稳后进食糊状 食物。餐后不要立即平卧，应取坐位或适当活动。4、压疮知识回顾 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成的溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。压疮 长期卧床患者容易压伤皮肤，形成褥疮。老年人、截瘫、偏瘫、脑瘫、行动不便的患者更容易发生应特别注意。协助患者每协助患者每1-2小时翻身一次，小时翻身一次，翻身后，身体着翻身后，身体着力空隙垫海绵或力空隙垫海绵或软枕。受压骨凸软枕。受压骨凸处用海绵或海绵处用海绵或海绵圈垫空圈垫空及时更换潮湿，及时更换潮湿，脏污的被褥脏污的被褥保持
8、床上整洁、保持床上整洁、无硬物渣屑，保无硬物渣屑，保持床单平整持床单平整 骨突处重点骨突处重点按摩按摩保持患者皮肤清保持患者皮肤清洁、干燥洁、干燥患者压疮康复情况5、营养失调：该患者意识状态为醒状昏迷，所进食物均为流质，而且量少，营养素摄入不足，患者有轻度浮肿，我们指导家属加强营养，并增加蛋白含量高的食物的摄入。（1经济状况，2住院期间食物质量难以保证）6、护理安全管理、护理安全管理1、患者身边应有专人看护，打起床旁护栏。2、遵医嘱给予患者丙戊酸钠泵入，预防癫痫 的发作。3、必要时使用约束带约束患者。4、加强巡视,防止不良事件的发生。7、泌尿系感染泌尿系感染观察尿的颜色，量及性状，防止泌尿系感
9、染。保持会阴部清洁，每天温水清洗会阴部，一日两次膀胱冲洗。鼓励患者多饮水，。定期查尿常规，如患者出现排尿异常及时通知医生。8、下肢静脉血栓的预防 卧床患者下肢静脉血回流缓慢，容易形成血栓，堵塞静脉，出现肢体肿胀、疼痛。血栓可以脱落，沿血管走行，造成重要脏器栓塞。护理护理：加强肢体功能锻炼：为患者讲解功能锻炼的必要性及重要性，卧床时保持肢体功能位，进行主动及被动活动锻炼。逐渐增加活动量，避免劳累，必要时穿弹力袜。9、肢体废用性萎缩的护理四肢给予按摩、防止肌肉萎缩:该患者共卧床5月余，已有轻度肌肉萎缩，我们应指导家属给予被动的四肢关节按摩与关节活动，睡眠时保持肢体的功能位，以防止肌肉及关节的废用性
10、萎缩。效果评价n 入院后给予抗生素（头孢哌酮舒巴坦）治疗，患者体温正常。n 经应用药物如氨溴索静脉滴注、雾化吸入、翻身拍背、机械振荡排痰等措施，患者呼吸道通畅。n 患者未发生误吸情况。n 该患者所带褥疮：因患者经济问题，褥疮处所用的美皮康（70元每帖）为我科免费提供，患者小便失禁，帖敷后很难保持干燥，被小便浸湿后要及时更换，为我们的护理增加了难题，但经我们的精心护理，现褥疮已基本愈合。n患者因只能进食流食，住院期间饮食质量难以保证，患者营养状况较难改善。n住院期间，护理人员加强患者巡视，患者家属专人看护，未发生坠床、受伤等不良事件。n患者未发生感染、深静脉血栓、肢体废用性萎缩。疑难问题讨论：n营养不良n皮肤完整性受损n家庭支持系统应对无力
