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1、破格申请职称聘任评定表所在单位： 申报人姓名： 现专业技术资格：申报破格职称：办公电话： 申报人住宅电话：手 机：填表时间：长春理工大学光电信息学院人事处职称外语合格证书粘贴处计算机应用能力合格证书粘贴处填表说明L本表供申请破格聘任讲师、副教授、教授人员使用，一式两份。 本表必须用标准A4纸正反双面印制，左侧装订。本表必须用计算机填 写打印。1.1 4页由申报人填写。填写内容较多的可另加附页。3 .所在单位填写教学单位名称。4 . “职称外语”、“计算机应用能力”栏目，“合格证号”和“免 试理由”选一项填写。5 .教育经历要从初始学历开始逐项填写。其他学历是指非全日制 高等教育或在国外进行的无
2、学位教育的长期培训和进修。6 .单位综合考核评价由申报人所在单位填写，应对申报人德、能、 勤、绩等方面情况作出详细说明，并重点对申报人任现职以来在单位 专业技术岗位工作的情况进行如实评价。7,本表格内所需填写时间均填写到月，填写格式为xxxx年XX 月”。8 .本表经学院核准加盖公章后，一份由人事处留存，一份由本人 留存。基本情况身份证姓名身份证号码照片其他用名性别民族参加工作 时间现从事何种专业 技术工作现专业技术 资格名称取得资格 时间所在单位职称外语A格 证号一 应用能力 计算机合格 证号免试 理由免试 理由教育经历（从高中毕业后取得初始学历填起，包括国外教育经历）学校起止时间所学专业中
3、专大专本科硕士博士其他学历工作 经历起止时间工作单位从事工作专业技术职务继续教育（培训）经历起止时间举办单位学习内容学习成绩任现职以来完成教学工作量情况起止时间讲授课程名称及班级完成学时教学效果共讲授课程门数：，共完成总学时数：任现职以来专业技术奖励、成果起止时间完成的专业技术成果 （项目、课题、作品等）获何奖励、专利、 效益等本人所起作用任现职以来公开发表的专业论文专业论文题目发表时间发表刊物名称、主办单位及刊号作者排名任现职以来公开出版的专业著作专业著作名称出版时间出版社名称及刊号编著者排名、 编著章节及字数单位综合考核评价单位考评机构对申报人在本专业技术岗位工作成绩、专业技术水平及学历、
4、资历核 准情况的综合表述（200字左右）：单位负责人签字：单位（公章）年 月 日公示情况公示的形式： 公示的起始时间： 公示的内容：职称工作负责人：行政职务：（公章）年月日单位申报审核情况单位审核意见：负责人（签字）：（公章） 年 月0科研处（主要学术研究成果认定）审核意见：负责人（签字）：（公章） 年 月0督导组（主要是教学态度、同行评教、学生评教等）审核意见：负责人（签字）：（公章） 年 月0教务处（主要是教学工作量、教学效果评价等）审核意见：负责人（签字）：（公章） 年 月0评委会评审及学院意见评定委员会意见总人数参加人数表决结果赞成人数反对人数（公章）主任签章：年 月日学院意见（公章）负责人签章：年 月 日
