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1、职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）：填表日期：年月日山东省卫生健康委员会制职业健康检查机构备案表申请单位名称申请单位地址邮政编码统一社会信用代码所有制形式法定代表人身份证号联系人手机号电子邮件在!硼U数人与U拗U损数人其中噂职M赎渣与庄沐人殿人。1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）所附材料清单（）1、WWWPW（涉J目附跤酶iWF）部JSSf牛（）2、与申请职业糜!佥台圜/项目献应的场所搦?H陋（标?W名m峥）：（）3、与第懒网麻腺雌圈用项目相逊瀚纺科目清翦（）4、开醐R业献金酬医匠姓技术
2、人员览花直接参职业触检在T:作人K的资质证书复印（生（）5、主检医!1禅咖幽时正林物以上专W技术证书、职4声诊断资格证书的复EI叫（）6、J三JW康检查相郑曝抽目录施开殿也职城1康检杳S兜器皤、协绢（骋目录瞳（）7、lh三im歧、蜀婀、工僧三sW坟彳JIH料的目s（）8、小11笛S息倒原细西伽算!吸和软择醐林l（）9、与申谣把勺侧喧康雌棵Wt碉敏动趣k糠检在个雨皓。本单位保证上述资料属实.备案单位法定代表人（签字）：备案单位：（公章）年月日职业健康检查项目备案登记表职业健康检查项目是否开展（开展请划）1.粉尘作业劳动者职业健康监护1.1游离二氧化硅粉尘（结晶型二氧化硅粉尘）1.2煤尘1.3石棉
3、粉尘1.4其他致尘肺病的无机粉尘1.5棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）1.6有机粉尘1.7金属及其化合物粉尘（锡、铁、睇、钗及其化合物等）1.8硬金属粉尘1.9毛沸石粉尘2.接触有害化学因素作业人员职业健康监护2.1铅及其无机化合物2.2四乙基铅2.3汞及其无机化合物2.4镐及其无机化合物2.5皱及其无机化合物2.6镐及其无机化合物2.7常及其无机化合物2.8氧化锌2.9珅2.10碑化氢（碑化三氢）2.11磷及其无机化合物2,12磷化氢2.13领化合物2.14机及其无机化合物2.15三烷基锡2.16袱及其无机化合物2.17皴基集2.18氟及其无机化合物2.19苯2.20二硫化碳2.21四氯化
4、碳2.22甲醇2.23汽油2.24溟甲烷2.251）2-二氯乙烷2.26正己烷2.27苯的氨基与硝基化合物2.28三硝基甲苯2.29联苯胺2.30氯气2.31二氧化硫2.32氮氧化物2.33氨2.34光气2.35甲醛2.36一甲胺2.37-氧化碳2.38硫化氢2.39氯乙烯2.40三氯乙烯2.41氯丙烯2.42氯丁二烯2.43有机氟2.44一异氟酸甲苯酯2.45二甲基甲酰胺2.46氟及睛类化合物2.47酚（酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯二酚等参照执行）2.48五氯酚2.49氯甲酶、双氯甲酶2.50丙烯酰胺2.51偏二甲基脱2.52硫酸二甲酯2.53有机磷2.54氨基甲酸酯2.55拟
5、除虫菊脂类2.56酸雾或酸酎2.57致喘物2.58焦炉逸散物2.59甲苯（二甲苯参照执行）2.60漠丙烷（IT臭丙烷或丙基浪）2.61碘甲烷2.62环氧乙烷2.63氯乙酸2.64锢及其化合物2.65煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青2.66B-蔡胺2.67其他化学毒物（填写具体名称）3.接触有害物理因素作业人员职业健康监护3.1噪声3.2手传振动3.3高温3.4高气压（参见GB20827）3.5紫外辐射（紫外线）3.6微波3.7低温3.8激光4.接触有害生物因素作业人员职业健康监护4.1布鲁氏菌4.2炭疽杆菌4.3森林脑炎病毒4.4伯氏疏螺旋体4.5人免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）5.电离辐射作业人员职业健康监护5.1内照射作业5.2外照射作业6.特殊作业人员职业健康监护6.1电工作业6.2高处作业6.3压力容器作业6.4职业机动车驾驶作业6.5视屏作业6,6高原作业6.7航空作业6.8刮研作业
