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1、福建省名中医申请表推荐单位：编号(No.)姓名性别出生年月学历民族身份证号码执业医师、药师资格中医口中西医结合口中药口任职资格 及年限在职或返聘从事专业累计从事中医药工作时间行政职务专业特长身体状况工作单位联系电话邮政编码家庭住址住宅电话国家老中医药专家学术经验继承工作指导 老师带教第一批，继承人是口否口出师省级老中医药专家学术经验继承工作指导 老师带教第一批，继承人是口否口出师获得“全国优秀中医临床人才”称号是口否口省突出贡献中青年专是口否口岐黄学者是口否口家主要在门诊工作的近3年每次门诊接诊病人_人次,全年门诊中医诊疗人次_人次；主要工作在医院住院部每周指导下级医生查房次，分管床位数一张，
2、 年均出院人次_人次，全年门诊中医诊疗人次一人 次。获得省级以上科技成果奖励主要学习、工作经历简介（页面不足可加页）主要学术经验、专长及成就简介（300字以内综合事迹简介）传承学术、培养继承人情况科研课题及科研成果学术著作及学术论文学术兼职情况何时何地受过何种奖励何时何地受过何种处分同意参加福建省名中医评审，保证材料真实可信。申请人签名：_年_月_日现受聘单位推荐意见（注明公示情况）（单位盖章）年_月_日单位纪检监察部门意见（盖章）年_月_日县（市、区）卫生健康行政部门推荐意见（单位盖章）年_月_日设区市卫健委、平潭综合实验区社会事业局（省属单位）推荐意见（单位盖章）年_月_日专家评审委员会评议意见专家签名:年_月_日省卫生健康委员会审核意见省人社厅审核意见（单位盖章）（单位盖章）年_月_日年_月_日
