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1、神经外科微创技术神经外科微创技术Minimally invasive technique in Department of Neurosurgery 什么是微创技术？Minimally invasive technique 应用当代先进的电子电热光学等设备和技术,以电子镜像代替肉眼直视,以细长器械代替手术刀，力求以最小的切口路径和最少的组织损伤，完成对体内病灶的观察、诊断及治疗。微创技术与传统手术微创技术与传统手术微创技术的优点：微创技术的优点：切口小 组织创伤小、出血少 并发症少、恢复快 病人易接受微创技术的不足：微创技术的不足：人员技术要求较高 特殊手术器械 操作空间有限 工作开展受限 传
2、统手术达到微创目的传统手术达到微创目的微创技术在外科的应用微创技术在外科的应用 普通外科：腹腔镜，胃、肠镜 骨科：关节镜 泌尿外科：膀胱镜，肾镜 胸外科：胸腔镜，支气管镜 神经外科：神经内镜（脑室镜）神经外科：神经内镜（脑室镜）妇科：宫腔镜、腹腔镜 心脏外科：心脏介入技术神经外科微创技术 神经内镜技术 Endoscopic technique 神经导航技术 Neuronavigation technology 微骨窗入路手术（锁孔入路）keyhole approach 立体定向活检技术 Stereotactic technique 立体定向放射外科 Stereotactic radiother
3、apy神经内镜技术 神经内镜（Neuroendoscope），又称脑室镜，是近10余年发展起来的一种用于神经外科的内窥镜。神经内镜设备：摄像系统，光源系统，冲洗系统，各种专用神经内镜（包括硬镜和软镜）以及配套器械和设备。神经内镜设备神经内镜应用范围 第三脑室底造瘘、蛛网膜囊肿、脑室内微小病变、脑实质内囊性病变切除和其他神经内镜直视下手术;协助显微神经外科手术的操作，把神经内镜和显微外科手术灵活的结合在一起，扩大显露范围，极大的扩展了神经内镜的适应范围。神经内镜的优势 多角度观察，掌握病变全貌。内镜视管本身可带有侧方视角，可消除术中视野死角，使手术更加精细，效果更好;到达病变时可获得全景化视野，
4、对病变进行“特写”，放大图像，辨认病变侧方和周围重要的神经与血管结构，引导切除周围病变组织;在神经内镜直视下操作，可避免盲目穿刺导致的出血。术中照明好。深部手术创伤小，术后患者疼痛少，恢复快。神经内镜的不足 神经内镜手术野小，操作空间小，特别是术区出血较多时处理较困难。雾气或血迹可能影响内镜成像。术中术者双手的自由度和协调性受限。合格的神经内镜医生不仅要对手术区域的相关解剖结构具备充分的认识，而且必须接受过规范的内镜操作训练。神经导航技术 神经导航系统把病人术前或术中的影像资料与术中病人手术部位的实际位置通过高性能计算机紧密地联系起来，能准确地显示神经系统解剖结构及病灶三维空间位置与毗邻关系。
5、术前设计手术方案、术中实时指导手术操作的精确定位技术，其意义在于确定病变的位置和边界以保证手术的微创化。神经导航技术 立体定向仪神经导航（stereotaxy neuronavigation，SNN）即立体定向仪引导神经外科（stereotaxy-guided operative neurosurgery）或有框架立体定向神经外科（frame stereotactic neurosurgery）。磁共振影像神经导航（MR imaging neuronavigation,INN）即磁共振影像引导神经外科手术（MR image-guided operative neurosurgery）或无框架立
6、体定向神经外科（frameless stereotactic neurosurgery）。超声波声像神经导航（ultrasonic echo neuronavigation,ENN）即超声波引导神经外科手术（ultrasound-guided operative neurosurgery）或回声立体定向神经外科（echo stereotactic neurosurgery）。神经导航技术适用范围 颅内各种占位性病变：肿瘤、囊肿、脓肿 血管畸形 功能神经外科：癫痫、苍白球损毁术、海马切除术 颅底肿瘤 脊柱和脊髓病变神经导航技术的优势 术前设计手术方案（选择最便捷、安全的手术入路）；准确定出手术实
7、时的三维位置（现在到了什么地方）；显示术野周围的结构（周围有什么结构）；指出目前手术位置与靶灶的空间关系（应向什么方向前进）；术中实时调整手术入路（应如何达到靶灶）；显示手术入路可能遇到的结构（沿途有什么）；显示重要结构（应回避的结构）；显示病灶切除范围。神经导航技术的局限 影像漂移（脑漂移影像漂移（脑漂移 brain shift）：）：神经导航术中脑组织结构可能因为各种原因造成移位，这样导航依据术前扫描和注册判定的手术器械位置与真实位置就可能存在差异，国外统计其发生率高达66%。术中实时核磁扫描(intraoperative or real-time MRI)来纠正偏差。尽量减少到达靶点前的
8、脑脊液或囊液流失等实际操作经验可以明显减少漂移的发生，降低对手术精准的影响微骨窗入路手术 锁孔手术入路 Keyhole approach微骨窗入路的内涵 微骨窗入路并不是单纯强调切口小，其内涵是根据每个病人的病变部位和性质，准确的设计切口部位，使手术路径最短路径最短并准确的到达病变到达病变，术中充分利用脑组织正常解剖间隙，减少对脑的牵拉，经过调整病人体位和手术显微镜角度，获得足够的手术空间来完成手术，将手术创伤降至最低。微骨窗入路手术适应症 眶上锁孔（眉弓）入路眶上锁孔（眉弓）入路（1）动脉瘤：前交通动脉动脉瘤等；（2）鞍区肿瘤：垂体瘤，颅咽管瘤，视神经胶质瘤等；（3）前颅窝底病变：脑膜瘤（4
9、cm，包括鞍结节、鞍隔脑膜瘤等）等；（4）额极脑内病变：胶质瘤等；（5）脑积水：终板造瘘术；（6）视神经管减压术。微骨窗入路手术适应症 改良翼点（小翼点）改良翼点（小翼点）锁孔入路锁孔入路（1）动脉瘤：前循环动脉瘤；（2）鞍上及鞍旁肿瘤：颅咽管瘤，脑膜瘤 （4cm）等；（3）海绵窦病变；（4）岛叶病变：胶质瘤，海绵状血管瘤等；（5）海马病变。微骨窗入路的局限性 根据“门镜效应”，锁孔入路较适于深部病变，对于较表浅的巨大肿瘤（4cm），如巨大的嗅沟或鞍结节脑膜瘤则不适合；由于手术中术野显露有限，术中大出血等手术意外处理起来较为困难。所以，熟练的显微神经外科技术是锁孔入路成功的前提；因锁孔入路显露
10、有限，且术者的视线多需平行于器械长轴，而传统的手术器械体积较大，术中常会阻碍术者的视线，不易直视到器械尖端的操作。配套的手术显微镜、电动手术床、显微手术器械以及神经内窥镜则是锁孔手术成功的另一保障。立体定向活检技术立体定向活检适应症 诊断不清的脑深部占位病变。以往采用开颅手术探查，创伤大。而立体定向活检若证实为恶性脑瘤，可行化疗或放疗；若证实为生殖细胞瘤等对放射线敏感的肿瘤，可单纯采用放疗或刀治疗。脑内多发或弥散性占位病变以及累及双侧大脑半球的占位病变。此类病变大多难以手术切除，而立体定向活检可为化疗、放疗（包括脑瘤内放疗）提供依据。手术风险大和性质不明的颅底肿瘤。可疑为病毒性脑炎或全身性疾病
11、（如白血病，霍奇金病）造成的脑内病变，亦需在治疗前确定病理性质。立体定向活检并发症 术中穿刺部位出血。术后发生颅内出血。术后脑水肿。颅内感染。立体定向放射外科“伽玛刀”：它是一个布满直准器的半球形头盔，头盔内能射出201条钴60高剂量的离子射线-伽玛射线。它经过CT和磁共振等现代影像技术精确地定位于某一部位，我们称之为“靶点”。它的定位极准确，误差常小于0.5毫米；每条伽玛射线剂量梯度极大，对组织几乎没有损伤。但201条射线从不同位置聚集在一起可致死地摧毁靶点组织。它因功能尤如一把手术刀而得名，有无创伤、不需要全麻、不开刀、不出血和无感染等优点。立体定向放射适应症 颅内小而深在不能手术的动静脉畸型。颅内小的（小于3cm）良性肿瘤，并与视神经、丘脑下部、脑干等重要结构有间隙者，如听神经瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等。一些常规开颅手术未能切除干净的良性肿瘤。颅内小的、边界清楚的转移瘤。不能手术的颅内深部重要结构的恶性肿瘤，在常规放疗的基础上，CT或MRI复查病灶残留，且病灶小于3cm者，可适当配合使用。剂量要小，最好能分次照射，即SRT。某些疾病如顽固性头痛、帕金森病等。
