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1、神经外科常见疾病病情观察神经外科常见疾病病情观察 神经外科常见疾病n颅脑外伤n脑出血n颅内肿瘤n脑动脉瘤n脑积水n椎管肿瘤n癫痫 神经外科疾病观察内容n意识的观察n生命体征n瞳孔n语言n运动感觉意识障碍分类n昏迷-朦胧-嗜睡-清醒n格拉斯哥昏迷评分(GCS)的标准 睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应 正常睁眼正常睁眼 4回答正确回答正确 5遵命动作遵命动作 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4定位动作定位动作 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2含混不清含混不清 3肢体回缩肢体回缩 4无反应无反应 1唯有声叹唯有声叹 2肢体屈曲肢体屈曲 3无反应无反应 1肢体过伸肢体过伸 2无反应无
2、反应 1 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。瞳孔的观察n 瞳孔变化许多疾病病情变化的重要指征，特别是颅脑疾病、药物或食物中毒等。n 1正常瞳孔 在自然光线下为2.53.5mm，两侧等大、等圆、边缘整齐，对光反应灵敏。当光线照射瞳孔时双侧瞳孔立即缩小，移去光源后又迅速恢复原态。当一侧瞳孔受到光线刺激后，对侧也立即缩小。n 2异常瞳孔 小于2mm为缩小，大于6mm为扩大，无属异常，不同病情可引起瞳孔的不同变化。双侧瞳孔扩大，常见于颅内压增高、颅内损伤、颠茄类药物中毒；双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔忽大忽小，可为脑疝的早期症状，因颅内占位性
3、病变对脑干的压迫，而引起瞳孔大小异常；一侧瞳孔扩大、固定表示同侧硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿或钩回疝的发生，危重病人瞳孔突然扩大，常是病情急剧变化的标志。n 3瞳孔对光反应 以拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用电筒光直接照射瞳孔，以观察瞳孔对光线的反应是灵敏、迟钝或消失。危重或昏迷病人，根据程度不同，对光反应可以存在迟钝或消失。生命体征的观察n体温体温：神经外科常见发热类型：中枢性高热，体温常然升起，高达41，甚至42，且无炎症及中毒表现，解毒剂亦无效。原因为丘脑下部体温调节中枢损伤所致。不规则热，颅脑手术后体温正常后又突然上升，且体温变化不规则，持续时间不定，应考虑是发生颅内或伤口感染。n脉
4、搏脉搏：脑疝发生时无论小脑幕切迹疝或枕骨大孔疝，早期脉搏又轻微减慢，而到了中期慢而有力，晚期则慢而弱。n血压血压：颅脑外伤初期时血压可以下降，当血压升高。脉压差加大时，表示出现颅内压增高症状。此时容易发生脑疝脑疝初期，中期血压短暂升高，而到了晚期，可以因生命中枢衰竭而血压下降。n呼吸呼吸：当出现疼痛，发热，缺氧等可增快，当颅脑压增高初期可减慢。当发生酸中毒时可加深加大，当发生休克，昏迷，脑疝初期可变浅变慢，当出现间歇时为呼吸停止的先兆。语言分类n运动性失语n感觉性失语n命名性失语n失语症和失写症运动的观察n姿势与步态n肌营养状态n肌力检查n肌张力检查n共剂运动n不自在运动不同疾病的观察要点n硬
5、脑膜外血肿病人意识变化的典型特征是:昏迷一清醒一再昏迷,即意识障碍有中间清醒期,伤后有短暂的原发性昏迷,在血肿位形成前意识恢复,当血肿形成增大,颅内压增高可出现再次昏迷。n高位颈髓病人注意观察呼吸，术后观察呼吸道通畅，防止肺部感染。n椎管肿瘤病人应观察感觉平面上升，双下肢瘫痪加重，有以上情况技术通知医生。n癫痫病人应观察癫痫防止先兆及癫痫持续时间，性质。不同疾病的观察要点n颅脑损伤的护理观察要点颅脑损伤的护理观察要点1、意识变化:入院时有些病人不是处于昏迷状态,而表现为意识障碍的再次出现或进行性加重,因此密切观察病人意识状况及其发展趋势非常重要。每 1530分钟观察一次,如病人由烦躁不安转为安
6、静,或尿失禁,或清醒转为昏迷,或昏迷程度加深等,均提示可能有迟发性血肿出现,应及时处理。n2、瞳孔变化:头部外伤病人应 15 30分钟观察瞳孔及对光反射一次,同时注意区别是视神经还是动眼神经损伤引起瞳孔变化。n3、颅内压变化:颅内血肿可加重或引起颅内高压,主要表现为频繁呕吐,头痛加剧,烦躁不安,如果早期发现血肿,可为手术清除血肿赢得时间。除随时观察有无颅内高压症状外,还应密切观察颅内压的波动情况。n4、生命体征变化:颅内血肿引起的颅内压增高和脑疝,均可导致生命体征改变。早期表现为收缩压增高,脉压差增大,脉搏和呼吸变慢,外伤后应每 1530分钟测血压、呼吸、脉搏一次,观察中还应注意有无低血压,若
7、发生低血压,应及时纠正低血压,减少颅内血肿的发生。n5、神经体征变化:应密切观察神经系统的体征变化,观察有无肢体活动障碍、抽搐、语言情况等,最好每 30 60分钟观察和检查一次,对不合作病人和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况。n6、缺氧情况:每 15 30分钟监测血氧饱和度一次或观察有无发绀等。不同疾病的观察要点n脑出血观察要点脑出血观察要点 1、意识的改变病人的意识状态是判断脑部病变的重要指征，观察患者神志是否清醒、嗜睡、朦胧、昏睡及昏迷，以估计病人的病情及预后，以便及早处理。2、瞳孔的观察瞳孔的改变是脑出血病人一项极为重要体征。因脑出血或脑疝时瞳孔可发生大小、形状及对光反射的改变。见此情况应
8、积极抢救，要密切观察瞳孔变化以防病情恶化。3、呕吐物的观察脑出血病人由于颅内压升高多伴有呕吐，应注意观察呕吐物性质，警惕由于发生应激性溃疡而引起的上消化道出血。4、生命体征的观察密切测查血压、体温、脉博和呼吸，以便及时掌握病情变化。不同疾病的观察要点n 颅内肿瘤观察要点n头痛 脑瘤患者常出现定位性头痛;慢性颅内压增高的患者，可有频繁呕吐而无明显头痛;急性颅内压增高的患者，头痛剧烈;如剧烈头痛伴频繁呕吐和烦躁，常是脑疝的前期症状。n呕吐 患者出现呕吐，应注意区别是颅内压增高所致还是治疗所致，前者常无恶心感，为突然出现喷射状呕吐，多在剧烈头痛时发生，呕吐后头痛减轻，后者常有恶心感，为非喷射状呕吐。
9、n 瞳孔 颅内压增高早期，多是双侧瞳孔缩小，然后进行性扩大，对光反射迟钝或消失;一侧瞳孔缩小或散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，去大脑僵直示脑疝形成;双侧瞳孔大小不等或忽大忽小，可能是脑疝的早期症状。n意识 急性颅内压增高，患者出现嗜睡、迟钝，逐渐至昏迷;慢性颅内压增高患者，随着病情发展可出现淡漠和呆滞。n 生命体征 注意观察生命体征 颅内压缓慢增高时，生命体征无多大变化。颅内压升高早期血压升高，脉搏徐缓，呼吸变慢，可有中枢性发热;后期呼吸浅、促、不规则，脉搏逐渐变弱，体温、血压下降。n 减压区张力 手术后脑瘤放疗患者，应观察其减压区的张力，颅内压增高时不同疾病的观察要点n椎管肿瘤的观察
10、要点n1、高位颈髓病人注意观察呼吸，术后观察呼吸道通畅，防止肺部感染。n2、严密观察四肢活动情况，早期发现脊髓术后血肿，水肿，如：n（1）病人麻醉醒后背部及四肢疼痛难忍，烦躁。n（2）感觉平面上升，双下肢瘫痪加重，有以上情况技术通知医生。n3、椎管肿瘤病人术后常引起胃肠胀气，应观察大便情况。不同疾病的观察要点n癫痫观察要点 n发作先兆本病先兆症候虽为时几秒，但常能提示其病灶部位，患者如出现听幻觉、视幻觉等先兆，发作前，可听到哨声、风声，感到头痛、肢体麻木等；精神先兆有恐惧、躁动等；内脏先兆如心悸、出汗等；观察到上述先兆，应迅速做好保护，并报告医师及时处理。发作时的观察与护理发作期间应密切观察神
11、志、瞳孔、面色、呼吸、血压及脉搏的变化，详细记录发作的情况，如抽搐部位、顺序、持续时间和间歇时间，发作时有无大小便失禁、呕吐、外伤等；当病人还处在全身抽搐和意识丧失时，应立即让病人躺平，解开衣领、衣扣，头偏向一侧，尽快将压舌板或筷子、纱布、小布卷等置于病人的上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部。对抽搐肢体不能用暴力按压，以免发生骨折、脱臼等。发作后癫痫病抽搐发作停止后，患者由昏迷、意识模糊转为清醒，此期应注意有无精神错乱、失常等，应加强保护，防止自伤或他伤，保证病人充分休息；抽搐停止后，应按时服用抗癫痫药物，不得随意减少、增加或停用。合并症的观察与护理（）发热癫痫持续状态常有中枢性高热和继发性高热，
12、应注意体温变化，遵医嘱给予物理降温或应用药物。（）脑水肿癫痫发作时由于脑组织缺血、缺氧而引起脑水肿，注意观察有无头痛、呕吐等颅内压增高症状，并遵医嘱应用脱水、降颅压的药物；输液时速度不宜过快，以防加重脑水肿。颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察n1 生命体征的观察 病人术毕转回术后观察室，立即测量血压、脉搏、呼吸、瞳孔向麻醉师了解手术中的情况。以后每隔1530分钟测量血压、脉搏、呼吸一次，同时注意观察意识、瞳孔及肢体的变化。如发现瞳孔不等大、血压偏高、脉搏、呼吸减慢，应及时报告医生，可能是出现术后血肿或脑水肿。如为后颅凹开颅的病人，要密切观察呼吸的变化，测量呼吸次数时要数1分钟。颅脑手术后麻醉苏醒期间
13、的观察n2 保持呼吸道通畅 术后病人取平卧位，头偏向健侧；口中放置通气道，并将肩部抬高，头向后仰，可防止舌后坠。有气管插管的病人要注意观察病人出现有不耐管或咳嗽反射时，及时通知医生拔除气管插管，及时清除口腔及上呼吸道的分泌物，并注意观察呼吸的幅度和频率，观察有无呼吸困难、发绀、痰鸣音等，发现异常及时通知医生。颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察n 全麻清醒前的病人容易出现舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物堵塞、误吸呕吐物等引起呼吸道梗阻。如果突发梗阻性呼吸停止，应立即行气管插管或采用16号针头做环甲膜穿刺，再行气管切开，呼吸机辅助呼吸。颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察n3 保持循环系统的稳定 麻醉药和手术创伤对
14、循环系统的抑制不因为手术结束而消除。因此，麻醉后应继续对循环系统进行监测。术后要准确记录出入量，观察皮肤的温度、颜色和湿润度。根据血压、脉搏、尿量及末梢循环情况，调节输液量及速度，防止输液过多或不足。术后麻醉苏醒期间，病人心率可能有所加快，血压有不同程度的升高，对血压过高者应静脉用药维持正常血压 颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察n4 体温的观察 因术中暴露太久或大量输液、输血，全麻后病人多伴有体温过低，有的出现寒战，术后要注意保暖。小儿由于体温调节中枢不健全，随着室温或覆盖过多而体温升高，应给予物理降温，半小时后重复测量体温一次。颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察n5 伤口的观察 手术后应严密观察伤口渗
15、血、渗液情况。如渗血、渗液多，应及时更换敷料，大量渗液要报告医生，检查伤口有无裂开，对于椎管内脊髓手术的病人，术后伤口剧烈疼痛，提示有术后出血的可能，应予以重视。颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察n6 引流管的观察 各种引流管要妥善固定好，防止脱出，翻身时注意引流管不要扭曲、打折，应低于头部。注意引流袋的高度，一般脑室内引流时引流袋固定高度为高出脑室平面15cm左右，硬膜外、皮下引流时引流袋高度与头颅平齐；注意观察引流液的颜色、量；交接班时要有标记，不可随意调整引流袋的高度，引流管内液面有波动说明引流通畅，如发现引流不通畅时及时报告医生处理。颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察n7 密切观察，早期发现病情变
16、化 麻醉恢复过程中病人可出现兴奋、躁动不安，为防止病人坠床及其他意外事故的发生，注意约束好四肢，必要时肌内注射镇静剂，但为观察病情变化，一般不静脉使用地西泮等药物。异常兴奋、躁动的病人，往往提示有术后脑水肿、颅内血肿等严重并发症，应及早发现并处理。手术前有癫痫、手术部位在中央回及颞叶附近者，术后应观察有无癫痫发作，按医嘱定时给予抗癫痫药物；对于突发癫痫发作病人，除通知医生、静脉用药外，首先要注意病人的呼吸，及时解除口腔及呼吸道梗阻 颅脑手术后麻醉苏醒期间的观察n8 做好基础护理 每2小时翻身一次，脊髓、高颈髓术后要采取轴式翻身法，按摩受压部位，防止压疮发生；深静脉穿刺的病人，应及时观察静脉输液是否通畅，穿刺部位有无渗血、渗液，及时更换敷料；留置导尿的病人，保持尿管通畅，观察尿量、性质，注意尿道口清洁，防止泌尿系感染。
