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1、老年人心力衰竭的临床特点 心力衰竭（心衰）：是一种复杂的临床症症侯群，是各种心脏病的严重阶段。按病理生理学改变可分为收缩性心衰（SHF）和舒张性心衰（DHF）。由于人口老龄化，老年人心衰的发生率日益升高。据统计，50-59岁心衰的患病率为1%，80岁者高达10%。在50-89岁的人群中，年龄每增加10岁，其患病率升高1倍。老年患者占心衰总数的75%。心衰又是造成老年人死亡的常见原因，其猝死发生率5倍于普通人群。老年人HF的临床特点1、病因特点（1）病因构成不同 凡能导致成年人心衰的病因，都可引起老年人心衰，但构成比不同。非老年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、风湿性心脏病为主，而老年人则以高血压、
2、冠心病、肺心病居多。随着人类寿命的延长，钙化性心瓣膜病的发病率明显升高，将在老年人心衰的病因中占有重要地位。（2）多病因并存 在老年人心衰中，两种或两种以上心脏病并存的检出率高达65%，以冠心病伴肺心病、高血压伴冠心病，DM伴心血管疾病或/和高血压多见，其中一种心脏病是引起心衰的主要原因，另一种则参与和促进心衰的发生和发展。（3 3）诱因更重要）诱因更重要 由于老年人心脏储备功能差和心脏病相对较重，由于老年人心脏储备功能差和心脏病相对较重，诱因在老年人心衰中所起的作用比非老年人更重要。诱因在老年人心衰中所起的作用比非老年人更重要。主要诱因有：主要诱因有：感染：尤其是呼吸道感染，患肺炎的老年人感
3、染：尤其是呼吸道感染，患肺炎的老年人9%9%死死于心衰于心衰心肌缺血：老年人因冠状动脉储备功能下降，由心心肌缺血：老年人因冠状动脉储备功能下降，由心肌缺血诱发心衰者（肌缺血诱发心衰者（10.3%10.3%）明显高于成年人（）明显高于成年人（2.8%2.8%）；）；心律失常：老年人心律失常诱发心衰占心律失常：老年人心律失常诱发心衰占6.7%-6.7%-8.8%8.8%，尤其是快速心律失常；，尤其是快速心律失常；输液。输液。2、病理生理特点、病理生理特点（1）心排出量明显降低：由于心脏增龄性变化，老年人最大心排出量（17-20L/min）比非老年人（25-30 L/min）明显减少，老年人心衰时心
4、排出量比非老年患者减少更明显。（2）较易发生低氧血症：老年人心衰时，由于增龄性呼吸功能减退，低心排出量，肺瘀血、肺通气/血流比例失调等原因，容易出现低氧血症，即使轻度心衰也有明显的低氧血症。（3）心率对负荷的反应低下：老年人因窦房结等传导组织的退行性变，患有心衰时心率可以不增快，即使在运动和发热等负荷情况下，心率增快也不明显，这与非老年人心衰不同。（4）更容易发生DHF：老年人由于心肌增大及其间质纤维化、导致心室顺应性降低、心室充盈障碍，比非老年人更易发生DHF，占老年人心衰的40%。70岁以上老年人心衰患者中DHF占50%以上。3、临床特点（1）症状不典型：非老年人心衰多有劳力性呼吸困难（心
5、衰最敏感的症状）、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等典型表现，而在老年人心衰中往往缺如。这是因为老年人常采取宁静的生活方式，缺少体力活动百不出现劳力性呼吸困难。老年人中度心衰可以完全无症状。一旦存在某种诱因，则可发生急性左心衰。有些老年人在白天进食或运动后发生阵发性呼吸困难，其临床意义与夜间阵发性呼吸困难相同。老年人出现卧位干咳而坐位减轻，往往是心衰的早期症状。老年人白天尿少而夜间多尿，可能是心衰的首发症状。老年人不寻常的大汗淋漓，尤其是面、颈部大汗，往往是心衰的征象。（2）非特异性症状常见：神经精神症状：老年人心衰因脑灌注不足可出现精神错乱、焦虑、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等症状，其中精神错乱可以是
6、老年人心衰的主要表现，容易漏诊，高龄老年人心衰漏诊率高，即可能与此有关。疲劳、乏力、虚弱、不愿行走：许多老年人心衰在活动时并未表现明显的气促，而是极度乏力。极度乏力常常是多种因素引起，心排出量下降导致组织灌注不足是其主要原因。恶病质：指半年内体重降低7.5%以上，且体重指数24。这是老年人心衰中相对常见而未受到重视的一种临床状态。是一种病情险恶的征象。（3）体征特异性差：与非老年人比较，老年患者心衰体征的特异性较差，应加强综合判断。老年人颈静脉怒张、心尖搏动移位不能作为心衰的指标。非老年人心衰时心率明显增快，而老年人可能因伴有窦房结功能低下或病态窦房结综合征，心率不快，甚至心动过缓。在呼吸困难
7、时肺部湿罗音增多和范围扩大，则对心衰仍具有诊断价值。老年人慢性心衰可发生不同程度的胸水，而且可发生于典型心衰症状之前，容易误诊。老年人踝部水肿既见于心衰，也常见于活动少、慢性下肢静脉功能不全和低蛋白血症等，所以周围性水肿不是老年人心衰的可靠体征。（4）并发症多：心律失常：老年人心衰时由于血流动力学异常、神经内分泌激活、电解质紊乱及药物的影响，各类心律失常的检出率明显高于非老年人，其中以室性心律失常最多见。肾功能不全（肾衰）：老年人心衰，因肾灌注不足可引起尿少和肾前性氮质血症，其检出率高达65%，其中中重度肾衰17%。心衰伴肾衰不仅增加了治疗的难度，而且增加了病死率，肾衰是影响心衰患者生存率最重
8、要的因素。水电解质及酸碱失衡：老年人心衰由于限钠、食少，继发性醛固酮分泌增加及利尿剂等因素的影响，比非老年人更易发生低钾、低镁、低钠等电解质紊乱及低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中毒，从而使病情恶化，加速死亡。认知功能障碍：老年人心衰时很容易发生认知障碍，其发生率比无心衰者高1.96倍，主要与心排出量减少所致的脑缺血、脑白质损害及药物的影响有关。（5）再入院者多：与非老年患者比较，老年心衰患者入院次数更多，住院时间更多，心衰是导致老年人反复住院最常见的原因，其主要原因是患者对饮食和药物治疗的依从性差。（6）诊断要点：寻找心衰早期征象。左心衰的早期表现有一般活动后气短、平卧气短而高枕缓解、夜间干咳而
9、坐位缓解、夜间阵发性呼吸困难、睡眠中气短憋醒、交替脉、奔马律。右心衰的早期征象有颈静脉博动增强、颈静脉压随吸气而升高（Kussmaul征阳性）、左叶肝大、尿少及体重增加等。重视心衰不典型表现：有心衰的典型表现容易诊断，但老年人心衰常常表现不典型，故诊断中特别重视心衰的不典型表现，若有提示心衰的征象，应及时做心电图、X线胸片、超声。明确心衰类型：SHF和DHF的药物治疗有原则上不同，诊断时必须明确是收缩性或舒张性，还是混合性。SHF是指心室收缩功能障碍使收期排空能力减退而导致心输出量减少，其特点是心室腔扩大、收缩末期容积增大和左室射血分数（LVEF）降低。DHF是指心肌舒缓和/或顺应性降低使心室
10、舒张期充盈障碍而导致心输出量减少，其特点是心肌肥厚、心室腔大小 和射血分数正常。DHF多见于老年女性且多较肥胖，起病可急骤，病情迅速恶化，常表现为肺水肿，通常由重度高血压或急性心肌缺血所致，心室率快的心房颤动也是常见的诱因。SHF和DHF的临床表现相似，床旁无法区别，主要依靠超声。以下几点有助于二者的区别：DHF常常先于SHF，是心衰的相对早期阶段，预后比SHF好。DHF是心室壁压力升高所致的一种急性血流动力学紊乱，常常在急性心肌缺血或与高血压有关的急性失代偿情况下急性发作，而SHF的病程倾向于渐进性。右心衰的体征多见于SHF，较少见于DHF。有陈旧性心肌梗死病史、出现奔马律、心电图有Q波、心
11、室腔扩大、LVEF降低，可考虑诊断为SHF；而有高血压史、心电图示心肌肥厚、出现第4心音、心室腔不大、LVEF正常，应诊断为DHF。老年SHF常同时存在DHF，DHF不一定同时存在SHF，单纯DHF的心衰症状可不明显。4、治疗特点：老年人心衰治疗的基本原则与一般心衰类似，但应着重注意以下几点：（1）让患者足够休息，早期必须严禁行走，但应鼓励病人在床上运动，以免发生褥疮和静脉血栓形成。心功能明显改善后，也不应过早过快地增加运动量，以免再次诱发心衰。（2）镇静剂和吗啡的剂量应为常规量1/3-1/2，尤其在伴有慢性肺部疾病者更应慎用，若有呼吸中枢抑制的迹象，则应禁用吗啡及抑制呼吸的镇静剂。（3）对烦
12、躁的老年人给氧常有困难，可给予面罩吸氧。（4）一般不必限制水分摄入，限钠也不必太严格，以免影响食欲，造成脱水和低钠血症。（5）老年人肾小球滤过率可下降，致使地高辛的半衰期延长，易致洋地黄中毒，因此剂量应比常规剂量小。除非有急性肺水肿，否则应尽量避免使用静脉制剂，其剂量应控制在常规量的1/2-2/3，一旦心功能改善即改为口服维持。（6）利尿剂尽量用口服制剂，除非急性肺水肿应静脉给予利尿剂，最好能联合使用排钾和保钾利尿剂，可减少电解质紊乱和低钾发生。（7）老年人使用血管扩张剂应密切注意血压变化，并尽量采用口服制剂为宜。（8）老年人用药剂量开始要小，一般为常规量的1/2-1/3，例如ACE-I、ARB、阻滞剂、洋地黄类、受体阻滞剂及抗心律失常药等并观察血压、心率、心律、罗音、意识、尿量等变化。
