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1、 围手术期抗菌药物合理应用围手术期抗菌药物合理应用 抗菌药物分级抗菌药物分级 抗菌药物应用实行分级管理。抗菌药物应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级非限制使用级 限制使用级限制使用级 特殊使用级特殊使用级经临床长期应用证经临床长期应用证明安全、有效，对明安全、有效，对细菌耐药性影响较细菌耐药性影响较小，价格相对较低小，价格相对较低的抗菌药物。的抗菌药物。非限制使用非限制使用与非限制使用级抗菌与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药药物相比较，该类药物在疗效、安全性、物在疗效、安全性
2、、对细菌耐药性影响、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存药品价格等某方面存在局限性，不宜作为在局限性，不宜作为非限制级药物使用。非限制级药物使用。限制使用限制使用1.1.具有明显或严重不良反具有明显或严重不良反应应2.2.需要加以保护以免细菌需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物后果的抗菌药物3.3.新上市不足五年的抗菌新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物少，或并不优于现用药物的；的；4.4.药品价格昂贵的抗菌药药品价格昂贵的抗菌药物物 特殊使用特殊使用第一章第
3、一章 总总 则则 抗菌药物三级管理抗菌药物三级管理l对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定l初级专业技术职务任职资格初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予乡村医生，可授予非限制使用级非限制使用级抗菌药物处方权。抗菌药物处方权。l中级以上中级以上专业技术职务任职资格专业技术职务任职资格-限制使用级限制使用级l高级高级专业技术职务任职资格专业技术职务任职资格-特殊使用级特殊使用级l药师
4、药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格调剂资格。抗菌药物临床应用管理15 合理使用抗菌药物，应根据PK/PD优化给药-浓度依赖性抗菌药物推荐QD给药-时间依赖性抗菌药物推荐一日多次给药，尤其是半衰期短的-内酰胺类，如大多数青霉素类、头孢菌素类 重症感染/多重耐药菌感染，推荐-持续静脉滴注-延长滴注时间-增加给药次数 严格控制门诊抗菌药物的比例严格控制门诊抗菌药物的比例 综合医院综合医院：1.1.住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%2.2.门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%3.3.
5、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs40DDDs以下以下 首次对综合医院及首次对综合医院及5 5个专科医院急诊患者抗菌药物处个专科医院急诊患者抗菌药物处 方比例方比例提出相关指标要求，专门做如下规定：提出相关指标要求，专门做如下规定：20122012年抗菌药物整治方案规定年抗菌药物整治方案规定急诊患者抗菌药物处方比例急诊患者抗菌药物处方比例口腔医院口腔医院 肿瘤医院肿瘤医院 儿童医院儿童医院妇产医院妇产医院（含妇幼保健院）（含妇幼保健院）精神科医院精神科医院50%50%10%10%50%50%10%10%20%20%综合医院急诊患者抗菌药物处方比例综
6、合医院急诊患者抗菌药物处方比例40%40%20122012年抗菌药物整治方案规定年抗菌药物整治方案规定手手 术术最可能的病原菌最可能的病原菌心脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌血管外科手术血管外科手术乳房手术头颈外科手术腹外疝外科神经外科手术神经外科手术应用植入物或假体的手应用植入物或假体的手术术经口咽部粘膜切口的大经口咽部粘膜切口的大手术手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）咽部厌氧菌（如消化链球菌）摘自江苏省抗菌药物临床应用管理规范2006 手手 术术最可能的病原菌最可能的病原菌矫形外科手术矫形外科手术（包括用包括用螺钉、金属关节置
7、换螺钉、金属关节置换）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌球菌，革兰阴性杆菌胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）胃十二指肠手术胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌氧菌（如消化链球菌如消化链球菌）胆道手术胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类如脆弱类杆菌）杆菌）阑尾手术阑尾手术结、直肠手术结、直肠手术泌尿外科手术泌尿外科手术革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌妇产科手术妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球族链球菌，厌氧菌菌，厌氧菌摘自江苏省抗菌药物临床应用管理规范2006
8、 术后术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：并至少具备下述情况之一者：1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染术后术后30天内（如有人工植入物天内（如有
9、人工植入物则术后则术后1年内）发生、累年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述 情况之一者：情况之一者：1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列 症状体征之一：体温症状体征之一：体温 38；局部疼痛或压痛；局部疼痛或压痛 3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口 深部有脓肿深部有脓肿 4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时
10、累及切口浅部及深部者，应列为深部感染术后术后30天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物则术后则术后1年内）、发生在手术年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：处理，并至少具备以下情况之一者：1.放置于器官放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物 2.器官器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿 4.外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染
11、腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等备皮 在手术当天，术前剃毛 24小时，增加SSI类类(清洁清洁)切口手术预防用药适应证切口手术预防用药适应证 范围大、时间长范围大、时间长(2小时小时)或失血量大或失血量大(1500ml)的手术；的手术；手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；一旦发生感染将造成严重后果者；一旦发生感染将造成严重后果者；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等置、人工关节
12、置换等 有感染高危因素者，如高龄有感染高危因素者，如高龄(70岁岁)、糖尿病、恶性肿瘤、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等、营养不良等。预防用药选择预防用药选择预防用药给药方法预防用药给药方法 预防用药给药方法预防用药给药方法20122012年整治方案规定医院患者年整治方案规定医院患者:手术预防使用抗菌药物时间手术预防使用抗菌药物时间 控制在术前控制在术前3030分钟至分钟至2 2小时，小时，提出了剖宫产手术除外。提出了剖宫
13、产手术除外。在在I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过不超过 30%30%、I I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不不 超过超过2424小时的基础上，小时的基础上，20122012年首次提出了不使用抗菌年首次提出了不使用抗菌 药物的手术种类。药物的手术种类。住院患者围手术期用药严格按照卫生部住院患者围手术期用药严格按照卫生部3838文规定使用文规定使用20122012年抗菌药物整治方案规定年抗菌药物整治方案规定甲状腺疾病手术甲状腺疾病手术二二五五颅骨肿物切除手术颅骨肿物切除手术这些患者原则这些患者原则上上不使用抗生素
14、不使用抗生素腹股沟疝修补术（包括补片修补术）腹股沟疝修补术（包括补片修补术）一一乳腺疾病手术乳腺疾病手术三三关节镜检查手术关节镜检查手术四四颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术六六经血管途径介入诊断手术经血管途径介入诊断手术七七整治方案规定整治方案规定不预防使用抗菌药物的手术不预防使用抗菌药物的手术手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择头颈外科手术头颈外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手经口咽部粘膜切口的大手术术第一代头孢菌素第一代头孢菌素甲硝甲硝唑唑心脏手术心脏手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素神经外科手术神经外科手术第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，头孢曲松
15、头孢曲松血管外科手术血管外科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素乳房手术乳房手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术应用植入物或假体的手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素骨科手术（包括用螺钉、骨科手术（包括用螺钉、钢板、金属、关节置换）钢板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素手术部位手术部位抗菌药物选择抗菌药物选择胃十二指肠手术胃十二指肠手术第二代头孢菌素第二代头孢菌素胆道手术胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史第二代头孢菌素，有反复
16、感染史者可选头孢曲松，者可选头孢曲松，头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦巴坦阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或第二代头孢菌素或头孢噻肟头孢噻肟;甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术第二代第二代头孢菌素或头孢头孢菌素或头孢曲松曲松或头或头孢孢噻肟噻肟;甲硝唑甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术第第二二代头孢菌素代头孢菌素;环丙沙星环丙沙星妇产科手术妇产科手术第第二二代头孢菌素或头孢代头孢菌素或头孢曲松曲松或头或头孢孢噻肟噻肟;甲硝唑甲硝唑“38“38号文号文”：常见手术预防用抗菌药物表：常见手术预防用抗菌药物表*对对-内酰胺类抗菌药物过敏者内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用可选用克林霉素克林霉素预防葡萄球菌、链球预防葡萄球菌、链球菌感染。菌感染。*可选用可选用氨曲南氨曲南预防革兰氏预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。阴性杆菌感染。必要时可联合使用。*耐甲氧西林葡萄球菌检出率高耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的的医疗机构，如进行人工材料植入手术医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也起搏器置入、人工关节置换等），也可选用可
