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1、从从20142014年中国心衰诊治指南年中国心衰诊治指南看心衰的药物治疗看心衰的药物治疗 中国心衰诊治指南中国心衰诊治指南20142014l20142014年中国心力衰竭诊断和治疗指南，全文近年中国心力衰竭诊断和治疗指南，全文近5 5千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适千字，内容丰富，反映了该领域的新进展，适合我国临床医师应用。合我国临床医师应用。l指南中慢性心力衰竭（心衰）包括收缩性心衰指南中慢性心力衰竭（心衰）包括收缩性心衰和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分和舒张性心衰。这两种慢性心衰在新指南中分别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血别采用国际上较为通用的名称，即左心室射血分数
2、降低性心力衰竭（分数降低性心力衰竭（HF-REFHF-REF）和左心室射血）和左心室射血分数保存性心力衰竭（分数保存性心力衰竭（HF-PEFHF-PEF）。）。药物治疗的现代理念药物治疗的现代理念 血流动力学学说血流动力学学说神经内分泌学说神经内分泌学说心力衰竭治疗模式的转变心力衰竭治疗模式的转变 l收缩力下降和泵收缩力下降和泵功能障碍功能障碍l使用正性肌力药使用正性肌力药 物促进心肌收缩物促进心肌收缩l使用血管扩张药物使用血管扩张药物减轻心脏负荷减轻心脏负荷l常规药物：利尿剂常规药物：利尿剂 洋地黄洋地黄l心肌进行性重构和心心肌进行性重构和心功能受损功能受损l使用神经内分泌阻滞剂使用神经内分
3、泌阻滞剂预防病情进展：预防病情进展：ACEACE抑制剂抑制剂、醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂、受体受体阻滞剂、阻滞剂、ARBARBl常规药物：利尿剂，洋常规药物：利尿剂，洋地黄地黄药物治疗的现代理念药物治疗的现代理念 l治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血治疗心衰的传统方法主要是强心、利尿和扩血管，以改善血流动力学状态。管，以改善血流动力学状态。l近近2020年研究已证实心衰的发生和发展主要源于年研究已证实心衰的发生和发展主要源于神经内分泌尤其是肾素血管紧张素醛固酮神经内分泌尤其是肾素血管紧张素醛固酮系统（系统（RAASRAAS）和交感神经系统的长期持续性过）和交感神经系统的长期持续性过度激活
4、，导致心肌重构，后者反过来又进一步度激活，导致心肌重构，后者反过来又进一步激活神经内分泌系统，造成恶性循环。激活神经内分泌系统，造成恶性循环。药物治疗的现代理念药物治疗的现代理念RAASRAAS和交感神经系统兴奋性和交感神经系统兴奋性神经内分泌和细胞因子激活神经内分泌和细胞因子激活（NENE、AngAng、醛固酮、加压素、醛固酮、加压素、内皮素）内皮素）长期、慢性激活长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化和心功能恶化恶恶性性循循环环短期短期维持循环及重要器官的血维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定液灌注，对心功能起一定的代偿作用的代偿作用初始的心
5、肌初始的心肌损伤损伤心功能失代偿，导致心力心功能失代偿，导致心力衰竭发生衰竭发生高血压等危高血压等危险因素险因素药物治疗的现代理念药物治疗的现代理念l心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心心肌重构引起心脏扩大、心功能下降，发生心衰，并最终进展至终末期心衰阶段。衰，并最终进展至终末期心衰阶段。l现代心衰治疗着重于现代心衰治疗着重于应用阻断应用阻断RAASRAAS和交感神经和交感神经系统的药物。系统的药物。l近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗近期又有一个新的理念浮现出来，即在标准抗心衰治疗基础上心衰治疗基础上降低心率降低心率治疗可以显著提高疗治疗可以显著提高疗效（效（SHIFTSHIFT试
6、验，试验，20102010年），由此单纯降低心年），由此单纯降低心率的药物也开始进入心衰处理方案。率的药物也开始进入心衰处理方案。药物治疗的现代理念药物治疗的现代理念 以神经内分泌抑制剂为主的以神经内分泌抑制剂为主的“标准治疗标准治疗”：ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂，受体阻滞剂、利尿剂，地高辛、醛固酮受体拮抗剂地高辛、醛固酮受体拮抗剂传统的心力衰竭常规治疗：传统的心力衰竭常规治疗：强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管强强慢性收缩性心衰的基本治疗药物慢性收缩性心衰的基本治疗药物 慢性收缩性心衰的基本治疗药物慢性收缩性心衰的基本治疗药物 伊伐布雷定：伊伐布雷定：为窦房结起搏
7、电流（为窦房结起搏电流（IfIf）抑制）抑制剂，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，剂，其虽然列为改善预后的药物，但还有争议，临床试验证据还不够充分。临床试验证据还不够充分。慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径 慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行慢性收缩性心衰药物治疗分五步进行慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径有充血症状有充血症状/体征体征利尿剂利尿剂+ACEI+ACEI（或（或ARBARB）+受体阻滞剂受体阻滞剂无充血症状无充血症状/体征体征ACEIACEI（或（或ARBARB）+受体受体阻滞剂阻滞剂仍仍NYHANYHA级，级
8、，LVEF 35%LVEF 35%加醛固酮受体拮抗剂加醛固酮受体拮抗剂 仍仍NYHANYHA级，级，LVEF LVEF 35%35%，窦性心律且心率，窦性心律且心率7070次次/min/min仍仍NYHANYHA级级，LVEF 45%LVEF 45%加伊伐布雷定加伊伐布雷定 加地高辛加地高辛 NYHANYHA级慢性级慢性HF-REFHF-REF患者适用的药物患者适用的药物 I II III IV伊伐布雷定伊伐布雷定地高辛地高辛利尿剂利尿剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIACEI（NYHA）推荐类别推荐类别 13ACEIACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂 l适用于所有
9、伴症状（适用于所有伴症状（NYHA NYHA 级）的收缩级）的收缩性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。性心衰患者，均能降低心衰患者的全因死亡率。应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，且必须终生应用。量，且必须终生应用。ACEIACEI和和受体阻滞剂何时开始使用？受体阻滞剂何时开始使用？l过去主张先用利尿剂，待液体滞留消除才开始加用这过去主张先用利尿剂，待液体滞留消除才开始加用这两种药物。但这样做可能会推迟两种药物。但这样做可能会推迟ACEIACEI和或和或受体阻受体阻滞剂这两种改善预后药物开始应用的时间。滞剂这两种改善预后药物开始应用的时间。
10、新指南建议：对于轻至中度水肿，尤其住院可作密切新指南建议：对于轻至中度水肿，尤其住院可作密切观察的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。观察的心衰患者，两者可与利尿剂同时使用。l对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退，血流动力学状态分发挥作用，水肿消除或明显消退，血流动力学状态较为稳定后再开始应用较为稳定后再开始应用ACEIACEI和或和或受体阻滞剂，这受体阻滞剂，这样做较为稳妥。样做较为稳妥。ACEIACEI和和受体阻滞剂孰先使用？受体阻滞剂孰先使用？l新指南提出：新指南提出：ACEIACEI和和受体阻滞剂，哪一
11、种受体阻滞剂，哪一种先用均可以。临床医师可根据患者情况酌定。先用均可以。临床医师可根据患者情况酌定。为避免影响血压，两者一般不同时加用为避免影响血压，两者一般不同时加用。l在一种药用至小到中等度剂量，且血压稳定情在一种药用至小到中等度剂量，且血压稳定情况下，便可加用另一种药。然后两者交替递加况下，便可加用另一种药。然后两者交替递加剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。剂量，直至达到目标剂量或最大耐受剂量。16醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 l醛固酮拮抗剂：醛固酮拮抗剂：传统上仅用于传统上仅用于NYHA NYHA 级患者。级患者。临床研究证实，临床研究证实，NYHA NYHA 级患者也可以从中获益，使
12、级患者也可以从中获益，使该药成为该药成为ACEIACEI、受体阻滞剂后又一个可以应用于受体阻滞剂后又一个可以应用于所有伴有心衰症状心衰患者，并可改善预后的药物。所有伴有心衰症状心衰患者，并可改善预后的药物。同时也成为同时也成为ACEIACEI、受体阻滞剂之后加用药物的必受体阻滞剂之后加用药物的必然和唯一的选择。然和唯一的选择。（EMPHASES-HFEMPHASES-HF试验）试验）l临床研究证实该类药的临床应用，包括与临床研究证实该类药的临床应用，包括与ACEIACEI合用合用是安全的。而且，该药还证实可以降低慢性心衰心是安全的。而且，该药还证实可以降低慢性心衰心脏性猝死发生率，而心衰患者猝
13、死是很常见的。脏性猝死发生率，而心衰患者猝死是很常见的。醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 l如此良好的效果，终于使醛固酮拮抗剂成为与如此良好的效果，终于使醛固酮拮抗剂成为与ACEIACEI、受体阻滞剂一样不可或缺的心衰治疗受体阻滞剂一样不可或缺的心衰治疗药物。心衰基本治疗方案也从药物。心衰基本治疗方案也从“黄金搭档黄金搭档”转转变为变为“金三角金三角”。l应用方法：小剂量开始，逐渐加量。依普利酮应用方法：小剂量开始，逐渐加量。依普利酮12.512.525 mg qd25 mg qd；或螺内酯；或螺内酯101020 mg qd 20 mg qd。尽早形成尽早形成“金三角金三角”lACEIACEI、受体阻
14、滞剂、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂，这这3 3种药种药均能降低心衰的病死率；均能降低心衰的病死率；受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂两者都可降低心拮抗剂两者都可降低心脏性猝死率。脏性猝死率。l金三角的出现是慢性心金三角的出现是慢性心衰治疗的重要进步。衰治疗的重要进步。尽早形成尽早形成“金三角金三角”l但也要认识到这但也要认识到这3 3药合用的风险：三者均可降药合用的风险：三者均可降低血压；低血压；ACEIACEI和醛固酮拮抗剂两者的不良反应和醛固酮拮抗剂两者的不良反应如血钾水平升高、血肌酐升高，甚至肾功能损如血钾水平升高、血肌酐升高，甚至肾功能损害等可以相叠加。故需密切观察和小
15、剂量开始害等可以相叠加。故需密切观察和小剂量开始逐渐递增剂量，同一天各种药物应用的时间也逐渐递增剂量，同一天各种药物应用的时间也可以差开。可以差开。but20血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBARB）lARBARB在血管紧张素在血管紧张素与其受体相结合的水平上与其受体相结合的水平上阻断阻断RAASRAAS的作用。的作用。l近十多年所做的近十多年所做的ARBARB治疗慢性心衰的研究，大治疗慢性心衰的研究，大多取得阳性结果，但也并未证实多取得阳性结果，但也并未证实ARBARB疗效优于疗效优于ACEIACEI。l新指南要求先应用新指南要求先应用ACEIACEI，不能耐受，不能耐受AC
16、EIACEI的患者的患者可以改用可以改用ARBARB，这样的建议是合理的。，这样的建议是合理的。ACEI与与 ARBlACEIACEI与与 ARBARB在心衰治疗中应用的先后次序是在心衰治疗中应用的先后次序是历史决定的。历史决定的。lACEIACEI问世以及开展的证实其有效的临床研究问世以及开展的证实其有效的临床研究均早于均早于ARBARB十多年，因而后来十多年，因而后来ARBARB治疗心衰的治疗心衰的临床研究均必须在应用临床研究均必须在应用ACEIACEI的基础上进行，的基础上进行，除非患者不能耐受除非患者不能耐受ACEIACEI。l换言之，换言之，ARBARB对心衰有益的证据均来自不能耐对心衰有益的证据均来自不能耐受受ACEIACEI的患者，或来自基础治疗包括的患者，或来自基础治疗包括ACEIACEI（实际上是这两种药合用）的患者。（实际上是这两种药合用）的患者。ACEIACEI ARBARBACEI与与 ARBlARBARB的优点是不良反应少，患者耐受性好，适合长期的优点是不良反应少，患者耐受性好，适合长期应用，可以预期其应用会日趋增加。新指南着重推荐应用，可以预期其应用会日趋增
