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1、1抗菌药物的临床抗菌药物的临床合理使用合理使用2探讨内容探讨内容l 抗菌药物的发展史（了解）抗菌药物的发展史（了解）l 抗菌药物的滥用及耐药问题（熟悉）抗菌药物的滥用及耐药问题（熟悉）l 抗菌药合理应用抗菌药合理应用优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略 抗菌药物治疗性应用的原则抗菌药物治疗性应用的原则 （掌握）（掌握）抗菌药物预防性性应用的原则抗菌药物预防性性应用的原则 （掌握）（掌握）案例分析案例分析1319281928年弗莱明发现青霉素，年弗莱明发现青霉素，19411941年上市，年上市，标志着人类进入标志着人类进入抗生素时代抗生素时代14青霉素在二战硝烟青霉素在二战硝烟中神奇的疗效使所中
2、神奇的疗效使所有人都为之欢呼！有人都为之欢呼！5抗菌药物抗菌药物 “大爆发大爆发”l 19441944年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基年链霉素问世，用于结核病治疗。目前氨基苷类有苷类有1010余个品种。余个品种。l 19521952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展；展；l 60607070年代以来，年代以来，-内酰胺及喹诺酮类开发和内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗应用，抗菌药物菌药物“大爆发大爆发”。目前投入市场超过。目前投入市场超过200200种。种。6抗生素：万用灵药？抗生素：万用灵药？l 随着时间的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大随着时间
3、的流逝，青霉素似乎变得不再那么强大l 产生耐药性、二重感染产生耐药性、二重感染l 出现新的感染或已控制感染出现新的感染或已控制感染“死灰死灰 复燃复燃”7抗菌药物的滥用及耐药问题抗菌药物的滥用及耐药问题 中国是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一，由此造成的细菌耐药性问题尤为突出，抗菌药是国内耗量最大的药物：抗菌药占门诊处方量的抗菌药占门诊处方量的40%40%以上以上 ，比例最大。，比例最大。住院患者住院患者7979应用了应用了1 1种或种或1 1种以上抗菌药，而根据种以上抗菌药，而根据药敏实验而选择的只占药敏实验而选择的只占1414 。8我国住院病人的抗生素使用率我国住院病人的抗生素使用率我
4、国住院病人抗生素使用率我国住院病人抗生素使用率：三级医院三级医院 7070 二级医院二级医院 8080 一级医院一级医院 9090WHOWHO同期数据同期数据 3030美国同期数据美国同期数据 20202007年中华医院感染管理学会调查结果年中华医院感染管理学会调查结果9我国与国际药品销售比较我国与国际药品销售比较l 抗菌药物所占全部药物份额抗菌药物所占全部药物份额 我国：超过总量的我国：超过总量的1/41/4（25.3825.38）其中抗生素占其中抗生素占3/43/4以上，头孢菌素近一半。以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗
5、菌复合物制剂仅占头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 2 l 销售额前销售额前1010位药物位药物 我国：有我国：有4 4种抗生素（多为头孢类抗生素）种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药世界：没有抗菌药110 住院患者的住院患者的大处方大处方7979含有抗菌药含有抗菌药 11卫生部的控制要求卫生部的控制要求l住院患者抗菌药物使用率不超过住院患者抗菌药物使用率不超过60%60%l门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%20%l抗菌药物使用强度力争控制在抗菌药物使用强度力争控制在40DDD40DDD以下以下lI I类切口
6、手术患者预防使用抗菌药物比例不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%30%l住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前3030分钟至分钟至2 2小时小时lI I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过2424小时小时 l住院患者微生物检验样本送检率不低于住院患者微生物检验样本送检率不低于30%30%12滥用误区滥用误区抗菌药消炎退热药抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种新、贵品种的疗效优于老、廉品种一种抗菌药物即可达到药效的却用一种抗菌药物即可达到
7、药效的却用2 23 3种种口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射口服抗菌药物可达到效果的却用静脉注射使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？使用超广谱抗菌药，临床效果好说明用药正确？疗程长才保险，疗程长才保险，定植菌当致病菌治疗定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药13耐药性耐药性Result 滥用滥用二重感染二重感染过敏反应过敏反应感染未有效控制感染未有效控制,反而加重反而加重我国每年有我国每年有8万人万人直接或间接死于抗生素滥用。直接或间接死于抗生素滥用。不断涌现的耐药性问题不断涌现的耐药性问题l 耐青霉素肺炎链球菌（耐青霉素肺炎链球菌（
8、PRSPPRSP）l 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）l 耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）l 耐万古霉素葡萄球菌（耐万古霉素葡萄球菌（VRSAVRSA）l 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（包括NDM-1NDM-1）l 多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PAMDR-PA）l 泛耐药不动杆菌（泛耐药不动杆菌（PDR-ABPDR-AB）l 产产ESBLESBL肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌l 多重耐药结核杆菌（多重耐药结核杆菌（XTBXTB）15何谓抗菌药物的合理应用？何谓抗菌药物的合理应用？l 该不该用有无
9、抗菌药物应用指征该不该用有无抗菌药物应用指征l 选药对不对所选种类和品种是否合理选药对不对所选种类和品种是否合理l 使用正确不正确给药方案是否正确使用正确不正确给药方案是否正确l 抗菌药物应用合理与否的评价标准抗菌药物应用合理与否的评价标准 有明显疗效有明显疗效 安全风险低毒副作用少安全风险低毒副作用少 能减少或减缓细菌耐药性发生能减少或减缓细菌耐药性发生 费用经济费用经济16l 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 l 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物结果选用抗菌药物
10、v 危重患者先给予抗菌药物经验治疗：危重患者先给予抗菌药物经验治疗：推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、推断最可能的病原菌：发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病基础疾病 结合当地细菌耐药状况结合当地细菌耐药状况v 获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案17l 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药l 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订药物特点制订18 制订治疗方案时应遵循下列原则：制订治疗方案时应遵循下列原则：l品种选
11、择：根据病原菌种类、药敏结果选用品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用l给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药l给药途径：给药途径：轻症感染：口服给药轻症感染：口服给药 重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及重症感染、全身性感染：初始静脉给药，病情好转及早转口服给药早转口服给药 尽量避免局部应用尽量避免局部应用19l 给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药l 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后正常、症状消退
12、后72729696小时小时，但败血症、感染性心内，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发20l 抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药疗的感染，不需联合用药 抗菌药物的联合用药指征：抗菌药物的联合用药指征：v 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感v 单一抗菌药物不能控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的混合感染v
13、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染等重症感染v 需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病v 由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少剂量减少 B 必须强调综合治疗的重要性必须强调综合治疗的重要性21 内科领域预防用药内科领域预防用药l 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效有效l 预防在一段时间内发生的感染可能有效预防在一段时间内发生的感染可能
14、有效l 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 l 不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者 22抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则l 肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则l 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用l 老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用l 新生儿、小儿患者抗菌药物的应
15、用新生儿、小儿患者抗菌药物的应用l 妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用妊娠期、哺乳期患者抗菌药物的应用23抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理l 非限制使用：非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物较低的抗菌药物l 限制使用：限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高制，价格相对较非限制类略高l 特殊使用：特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，包括某些用以治疗高度耐药菌
16、感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高相对较高 24分级使用权限分级使用权限l 特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指征或诊断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由断依据，且须经抗感染或有关专家会诊同意后，由具有具有副高以上专业技术职务副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱任职资格的医师开具处方或医嘱l 紧急情况下临床医师可以紧急情况下临床医师可以越级使用越级使用高于权限的抗菌药物，高于权限的抗菌药物，但仅限于但仅限于1 1天用量天用量，且事后必须报告具有相应使用权限的，且事后必须报告具有相应使用权限的医师并由其补签字同意医师并由其补签字同意25可靠、准确的病原学诊断可靠、准确的病原学诊断 WHOWHO要求：要求：5050使用抗菌药物的患者在使用抗菌药物的
