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1、抗菌药物合理应用专项培训抗菌药物合理应用专项培训 国内不合理用药状况 我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40死于抗菌药物滥用。每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95以上是氨基糖苷类抗菌药物。1998年一项统计表明，仅不合理使用第3代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元人民币。-中国青年报 2004-10-11我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况 范围：门诊抗菌药物使用率 20%我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况 范围：急诊抗菌药物使用率 40%我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况 范围：住院患者抗菌药物使用率 60%我院抗菌药物使用情况我院抗菌
2、药物使用情况范围：类切口手术患者预防使用抗菌药物比率30%我院抗菌药物使用情况我院抗菌药物使用情况 范围：抗菌药物使用强度 40DDD累计累计DDDs(累计抗菌药物消耗量累计抗菌药物消耗量)所有抗菌药物所有抗菌药物DDDs的和的和=n1DDDs+n2DDDs+nnDDDs某抗菌药物的某抗菌药物的DDDs(n1DDDs)该抗菌药物消耗量该抗菌药物消耗量/DDD值值同期收治患者人天数同期收治患者人天数=同期出院患者数同期出院患者数*平均住院日平均住院日8抗菌药物使用强度：抗菌药物使用强度：指每指每100人天中累计消耗抗菌药物的人天中累计消耗抗菌药物的DDDs抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量(累计D
3、DD数)同期收治患者人天数100测算测算住院人群住院人群暴露于抗菌药物的广度、程度暴露于抗菌药物的广度、程度9降低降低DDDsDDDs的措施的措施某个抗菌药物的某个抗菌药物的DDD数数=该抗菌药物总消耗量该抗菌药物总消耗量DDD值值=该抗菌药物每日消耗量该抗菌药物每日消耗量用药天数用药天数用药人数用药人数DDD值值 =该抗菌药物每日DDD数用药天数用药人数就某个抗菌药物而言，它的就某个抗菌药物而言，它的DDD值是固定不变的，值是固定不变的，但每日但每日DDD数会因为日剂量不同而变化数会因为日剂量不同而变化减少无指征用药缩短疗程减少联合用药如何合理选择和使用抗菌药物如何合理选择和使用抗菌药物?考
4、虑2个因素:抗菌药物：敏感性、耐药性 组织浓度 不良反应 价格 病人：病生理状态 -孕妇?儿童?身体哪一个部位感染?病原体不同：细菌、真菌、病毒？本讲内容我们将学习：1.抗菌药物的分类2.抗菌药物的合理使用3.手术切口的分类及抗菌药物应用原则4.多重耐药菌的合理选药5.抗菌药物给药方案研究进展 定义与分类定义与分类抗感染药物:用以治疗各种病原体(病毒、衣原体、支原体、立克次体，细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫等)所致感染的各种药物。分 类 抗真菌药抗真菌药 抗菌药物抗菌药物 抗病毒药抗病毒药 抗菌药物 抗生素：抗生素：由微生物产生的具有抑制或杀灭其它微生物的化学物质，如青霉素G、红霉素、四环素、
5、庆大霉素等 半合成抗生素：半合成抗生素：以微生物产生的抗生素为基础，对结构进行改造后所获得的新的化合物，如氨苄西林、头孢唑啉等 化学合成抗菌药：化学合成抗菌药：完全由人工化学合成的抗菌药 如磺胺类、喹诺酮类。一、一、抗感染药物分类抗感染药物分类()抗生素（Antibiotics）一、内酰胺类抗生素(Beta-lactam antibiotics)二、氨基糖苷类 Aminoglycosides三、大环内酯类Macrolides四、林可霉素类Clindamycin五、四环素类 Tetracyclines六、氯霉素类 Chloramphenicol七、多肽类 Polypeptides八、其他抗生素
6、Some Other antibiotics()化学合成的抗菌药 一、喹诺酮类 Quinolones 二、磺胺类 Sulphonamides and trimethoprim 三、硝咪唑类 Metronidazole and tinidazole 四、抗结核类 Antituberculous drugs 五、其他抗菌类(抗感染植物药)Other Antibacterial drugs 其 他(三)抗真菌类(Antifungal drugs）抗感染药的作用机制抗感染药的作用机制1.阻断细胞壁的合成 3.损伤细胞浆膜影响通透性 如内酰胺类、万古 如多粘菌素、两性霉素和制 霉素 霉菌素 4.阻断RN
7、A 2.阻断核糖体蛋白合成DNA的合成 5.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、喹诺酮类、利福平 如磺胺类、异菸肼、四环素、红霉素和 新生霉素、甲硝唑 乙胺丁醇 氯霉素 抗菌药物各论抗菌药物各论我院抗菌药物分级目录 抗菌药物分级管理目录.doc 抗菌药物分级管理目录.doc 抗菌药物分级管理目录.doc 抗菌药物分级管理目录.doc二、抗菌药物合理应用Rationals use of Antibacterial drugs 定定 义义 合理使用抗菌药物 系指在明确指征明确指征下选用适宜的抗菌药物抗菌药物及给药途经给药途经，并采用适当的剂量和疗程剂量和疗程，以达到杀灭致病微生物和(或)控制感染控制感染的
8、目的，同时采用各种相应措施以增强患者的免疫免疫力力和防止各种不良反应不良反应的发生。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物 敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选 择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种 类及抗菌药物特点制订（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。重症感染抗菌和药物不易达到的部位的感染 （如中枢神经系统感染等）：高限 单纯性下尿路感染时：低限 （三）给药途径：轻症感染：
9、口服 重症感染：静脉给药 好转 口服 应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。（四）给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等：一日给药一次（五）疗程：普通感染用至体温正常、症状消退后7296小时 以药品说明书为准 治疗方案制订原则（一）（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：（1）病危需抢救而原因不明的感染（2）混合感染：2种或2种以上病原菌感染。（3）重症感染(败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等)（4）需长期用药，为减少毒性和耐药性者：如结核病、深部真菌病。（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将 毒
10、性大的抗菌药物剂量减少 治疗方案制订原则（二）抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科和儿科：基本不用一、内科和儿科：基本不用二、外科手术预防用药：二、外科手术预防用药：（1）清洁手术：清洁手术：原则上不用原则上不用 （2）清洁清洁-污染（或污染）手术：污染（或污染）手术：l 术前术前0.52小时内给药或小时内给药或术前术前麻醉诱导时静脉麻醉诱导时静脉给给 药一次药一次。l 若手术时间超若手术时间超 过过46小时，则应根据药物半衰小时，则应根据药物半衰 期术中追加用药期术中追加用药1次。次。l 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术 过
11、程和手术结束后过程和手术结束后4小时小时，总的预防用药时间，总的预防用药时间不不 超过超过24小时小时，个别情况可延长至，个别情况可延长至48小时小时。肝、肾功能减退患者抗菌药物的应用肝、肾功能减退患者抗菌药物的应用 总原则：减量使用 肝功能减退时避免使用：氯霉素、利福平、红霉素酯化物（由肝脏清除）肾功能减退时避免使用：氨基糖苷类（由肾脏排泄）总原则：肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差应减量，并个体化用药（日龄、月龄）。1.氯霉素：灰婴综合征，骨髓抑制，避免应用 2.氨基糖苷类抗生素：耳、肾毒性，应尽量避免应用 3.磺胺类药和呋喃类：脑性核黄疸及溶血性贫血，避免应用。4.
12、四环素类抗生素：牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于 8岁以下小儿。5.喹诺酮类抗菌药：影响骨骼发育，避免用于18岁以下儿童6.青霉素类、头孢菌素类：防止药物在体内蓄积导致严重中 枢神经系统毒性反应的发生，减量应用 新生儿、儿童抗菌药物的应用新生儿、儿童抗菌药物的应用 老年患者抗菌药物的应用老年患者抗菌药物的应用 老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退 应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/31/2。肾毒性大药物应尽可能避免应用：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等 妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用 1.对胎儿有致畸或明显毒性作用：避免应用 四环素类、喹诺
13、酮类等 2.对母体和胎儿均有毒性作用者：避免应用 氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等 3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者：可选用 青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA分类 抗微生物药 A.在孕妇中研究证实无危险性 B.动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性 青霉素类头孢菌素类 青霉素类内酰胺酶抑制剂红霉素阿奇霉素克林霉素 两性霉素B 甲硝唑呋喃妥因 C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 氯霉素克拉霉素万古霉素 氟康唑磺
14、 胺 药/甲氧苄啶氟喹诺酮类乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺 D.已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多 氨基糖苷类 四环素类 X.对人类致畸，危险性大于受益 利巴韦林 A类：类：妊娠期妊娠期患者可安全使用；患者可安全使用；B类：类：有明确指征时慎用；有明确指征时慎用；C类：类：在确有应用指征时，在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；充分权衡利弊决定是否选用；D类：类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；于可能的风险时严密观察下慎用；X类：类：禁用。禁用。哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用 哺乳期患者接受
15、抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应 哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 抗菌药物实行分级管理（三级）：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素。1非限制使用：安全、有效，细菌耐药性影响小，价格相对较低2限制使用：安全、有效、对细菌耐药性影响较大、药品价格相对较高等某方面存在局限性。3特殊使用：不良反应明显、易产生耐药、疗效、安全性方面的临床资料较少；药品价格昂贵。三、既往将手术切口分为三类：I类清洁切口、II类可能污染的切口及III类污染切口。在实践中发现这种分类方法不够完善。为了更好地评估手术切口的污
16、染情况，目前普遍将切口分为4类(其中II+III类相当于原来的II类)列别列别 标准标准I类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者II类（清洁污染）切口 手术进入呼吸道、及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术III类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者IV类（污秽感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 四、四、多重耐药菌的合理选药多重耐药菌的合理选药vMRSAMRSA及及MRCNSMRCNS感染：感染：选用选用万古霉素万古霉素或或替考拉宁替考拉宁。磷霉素、复方磺胺甲噁。磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用唑、利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用v耐万古霉素肠球菌属感染：耐万古霉素肠球菌属感染：新开发品种如新开发品种如利奈唑胺利奈唑胺、奎奴普丁达福普、奎奴普丁达福普汀等（国内均未上市），但后者对粪肠球菌汀等（国内均未上市），但后者对粪肠球菌无作用无
