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1、肾功能障碍患者药物剂量调整药物的体内过程药物的体内过程血药浓度血药浓度-时间曲线时间曲线峰值、谷值和稳态血药浓峰值、谷值和稳态血药浓度度半衰期与稳态的关系v 肾脏易受各种药物或毒物的损害肾脏易受各种药物或毒物的损害肾脏 vs 药物礼貌是指人们的言谈举止符合尊重他人的道礼貌是指人们的言谈举止符合尊重他人的道德要求的行为状态。德要求的行为状态。尊重他人，至少有以下几层含义：尊重他人，至少有以下几层含义：诚实友善；诚实友善；谦虚忍让；谦虚忍让；热情接纳对方；热情接纳对方；给别人提供可能的、合理的帮助；给别人提供可能的、合理的帮助；不嫉妒别人的优势和利益。不嫉妒别人的优势和利益。礼节是礼的具体表现形式
2、。礼节是礼的具体表现形式。礼仪是各种礼貌要素按一定逻辑或礼仪是各种礼貌要素按一定逻辑或次序组合而成的规范和仪式。次序组合而成的规范和仪式。礼礼=礼貌礼貌礼仪礼仪礼节礼节23 13 3内 容肾衰对药物代谢的影响肾衰对药物代谢的影响肾衰对药物代谢和清除的影响主要是肾衰对药物代谢和清除的影响主要是肾脏对原形药和代谢产物排泄情况的改变肾脏对原形药和代谢产物排泄情况的改变肾衰时药物的调整策略肾衰时药物的调整策略v 整体把握患者病情整体把握患者病情v 判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度v 进行药物的调整进行药物的调整v 监测血药浓度监测血药浓度v 重新评价药物的效果和副作用重新评价药物的效果和副作用v
3、维持足够的疗效，最大限度的减低副维持足够的疗效，最大限度的减低副作用作用患者病情的整体把握患者病情的整体把握v 患者的现病史、既往史、个人史患者的现病史、既往史、个人史v 尤其是用药史及药物过敏史尤其是用药史及药物过敏史v 详细的体格检查，如身高、体重、身体水详细的体格检查，如身高、体重、身体水潴留状态、慢性肝病表现等潴留状态、慢性肝病表现等v 结合临床辅助检查结合临床辅助检查判断肾功能损害程度判断肾功能损害程度v 患者的尿量患者的尿量v 血清肌酐、尿素氮血清肌酐、尿素氮v 内生肌酐清除率内生肌酐清除率v 肾功能损伤多以肌酐清除率表示肾功能损伤多以肌酐清除率表示v Cockcroft-Gaul
4、tCockcroft-Gault公式：公式：CCr=(140-CCr=(140-年龄年龄)BW(kg)/72BW(kg)/72SCr(mg/dl)SCr(mg/dl)女性：女性：CCrX0.85 CCrX0.85 药药 物物 的的 调调 整整药物分为：药物分为：肾功能损害时仍能正常给药肾功能损害时仍能正常给药肾功能损害后应禁用的药物肾功能损害后应禁用的药物肾功能损害后应调整用药方法或剂量肾功能损害后应调整用药方法或剂量药物种类选择药物种类选择药物剂量调整药物剂量调整药物的调整：药物的调整：v 检查正在使用的药物，停掉不再需要的药物检查正在使用的药物，停掉不再需要的药物v 准备使用的药物确实是必
5、要的准备使用的药物确实是必要的v 尽量选择非肾脏排泄或双通道途径排泄的药尽量选择非肾脏排泄或双通道途径排泄的药物物v 分析药物的相互作用：所选药物与正在使用分析药物的相互作用：所选药物与正在使用的药物不产生不良相互作用，不使毒性增加。的药物不产生不良相互作用，不使毒性增加。药物种类选择 应尽量选择肾毒性小或无肾毒性的应尽量选择肾毒性小或无肾毒性的药物，药物及其代谢产物对肾脏及其他药物，药物及其代谢产物对肾脏及其他系统毒性小。系统毒性小。如果不能避免，应监测药物浓度，如果不能避免，应监测药物浓度，监测肾功能变化。监测肾功能变化。药物种类选择v 减少给药剂量减少给药剂量v 延长药物使用间期延长药物
6、使用间期v 减量减量+延长间期延长间期v 透析后补充透析后补充药物调整方法药物调整方法方方 法：法：药物调整方法药物调整方法v 减少给药剂量减少给药剂量v 延长药物使用间期延长药物使用间期v 减量减量+延长间期延长间期v 透析后补充透析后补充药物剂量调整药物剂量调整v 药物及其代谢产物非经肾脏途径药物及其代谢产物非经肾脏途径排泄，无需调整剂量排泄，无需调整剂量v 药物及其代谢产物主要经肾脏途药物及其代谢产物主要经肾脏途径排泄，则需要调整剂量径排泄，则需要调整剂量确定负荷剂量确定负荷剂量 许多药物需要给予一个负荷剂量以迅速达到许多药物需要给予一个负荷剂量以迅速达到有效的治疗血药浓度。有效的治疗血
7、药浓度。肾功能不全时肾功能不全时,负荷剂量是否需要调整取决于负荷剂量是否需要调整取决于药物分布容积的变化。药物分布容积的变化。修正的负荷剂量修正的负荷剂量=通常的负荷剂量通常的负荷剂量 病人的病人的Vd正常人正常人Vd 负荷剂量负荷剂量=C CinitialinitialVdVd Cinitial:Cinitial:开始要达到的目标血药浓度开始要达到的目标血药浓度 Vd:Vd:药物分布容积药物分布容积(L/kg)(L/kg)确定维持剂量确定维持剂量v 维持剂量指维持稳定有效血药浓度的药物剂量。维持剂量指维持稳定有效血药浓度的药物剂量。v 维持剂量维持剂量=平均血药浓度平均血药浓度药物的清除率药
8、物的清除率v 维持剂量调整：维持剂量调整：根据根据CcrCcr粗略估计粗略估计 根据血清肌酐根据血清肌酐 根据肾小球滤过率和肾脏排泄率根据肾小球滤过率和肾脏排泄率 根据半衰期根据半衰期 根据教科书、文献、厂商推荐根据教科书、文献、厂商推荐确定维持剂量确定维持剂量v 每次剂量不变，改变给药间期每次剂量不变，改变给药间期 适用于治疗窗较宽的药物适用于治疗窗较宽的药物 适用于半衰期较短的药物适用于半衰期较短的药物v 给药间期不变，改变每次剂量给药间期不变，改变每次剂量 适用于治疗窗较窄的药物适用于治疗窗较窄的药物 适用于半衰期较长的药物适用于半衰期较长的药物v 同时改变给药间隔和每次剂量同时改变给药
9、间隔和每次剂量调整后的维持剂量调整后的维持剂量=通常的维持剂量通常的维持剂量病人的清除率病人的清除率通常的清除率通常的清除率根据肾衰程度粗略估计根据肾衰程度粗略估计粗略估计粗略估计 Ccr Ccr ml/min ml/min41-6041-6010-4010-4010884884药物用量药物用量正常量正常量%75-10075-10051-7551-7525-5025-50根据血肌酐调整药物剂量根据血肌酐调整药物剂量v 假设前提假设前提 药物全部经肾脏排泄药物全部经肾脏排泄 药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性药物的代谢产物非肾排泄或无毒无活性v 延长给药间期延长给药间期 病人用药间期病人用药间期
10、=正常人用药间期正常人用药间期病人病人Scr(mg/dl)Scr(mg/dl)v 减少每次剂量减少每次剂量 病人所需剂量病人所需剂量=正常人剂量病人正常人剂量病人Scr(mg/dl)Scr(mg/dl)根据肾小球滤过率根据肾小球滤过率v 假设前提假设前提 药物经肾脏排泄的百分数（药物经肾脏排泄的百分数（fefe）不变）不变;公式中公式中 fe fe 可从药理学书籍中获得；可从药理学书籍中获得；药物的代谢产物没有活性也没有毒性；药物的代谢产物没有活性也没有毒性；肾脏病对药物代谢没有影响；肾脏病对药物代谢没有影响；药物的总体清除率和药物的总体清除率和GFRGFR成正比。成正比。v 首先计算药物调整
11、因子首先计算药物调整因子QQQ Q=1-=1-f e f e(1-(1-）正常正常GFRGFR病人病人GFRGFRv 每次剂量不变，延长用药间隔每次剂量不变，延长用药间隔 用药间隔用药间隔=正常间隔正常间隔QQv 用药间隔不变，减少每次剂量用药间隔不变，减少每次剂量 每次剂量每次剂量=正常剂量正常剂量 QQv 同时改变用药间隔和用药剂量同时改变用药间隔和用药剂量 每次剂量每次剂量=(=(正常剂量正常剂量 QQ 选定间隔选定间隔)/)/正正常间隔常间隔根据肾小球滤过率根据肾小球滤过率根据半衰期调整药物剂量根据半衰期调整药物剂量v 假设前提假设前提 药物代谢产物无活性、无毒、非肾排泄药物代谢产物无
12、活性、无毒、非肾排泄v 延长给药间隔，每次剂量不变延长给药间隔，每次剂量不变 给药间隔给药间隔=正常间隔正常间隔(T1/2(T1/2肾衰肾衰/T1/2/T1/2正常正常)v 减少每次剂量，给药间隔不变减少每次剂量，给药间隔不变 每次剂量每次剂量=正常剂量正常剂量(T1/2(T1/2正常正常/T1/2/T1/2肾衰肾衰)v 同时改变每次剂量和给药间隔同时改变每次剂量和给药间隔 每次剂量每次剂量=正常剂量正常剂量(T1/2(T1/2正常正常/T1/2/T1/2肾衰肾衰)(选选定间隔定间隔/正常间隔正常间隔)参考教科书、文献和厂商推荐参考教科书、文献和厂商推荐v 可参考的书目可参考的书目 美国医师学
13、院出版的美国医师学院出版的成人药物剂量调整指南成人药物剂量调整指南 美国医院药师协会出版的美国医院药师协会出版的药物信息药物信息 Brenner BM Brenner BM主编的主编的肾脏病学肾脏病学 Owen WF Owen WF主编的主编的透析与移植透析与移植 各种期刊数据库各种期刊数据库v 文献、临床实践指南文献、临床实践指南v 厂商推荐厂商推荐v 机体对药物的敏感性千差万别，影响药物的代谢机体对药物的敏感性千差万别，影响药物的代谢的因素很多。的因素很多。v 上述公式的使用受严格条件限制，不能盲目照搬上述公式的使用受严格条件限制，不能盲目照搬套用套用v 书本上总结的也是某药物的一般规律书
14、本上总结的也是某药物的一般规律v 临床病人复杂多样，必须个体化考虑临床病人复杂多样，必须个体化考虑v 要考虑药物要考虑药物-药物相互作用药物相互作用v 要考虑药物要考虑药物-食物相互作用食物相互作用注 意 治疗药物监测治疗药物监测 v 治疗药物监测治疗药物监测 Therapeutic Drug Mornitoring，TDMv 又称为临床药代动力学监测又称为临床药代动力学监测 Clinical Pharmacokinetic Mornitoring,CPM 定义：通过灵敏可靠的方法，检测病人血液或定义：通过灵敏可靠的方法，检测病人血液或其它体液中的药物浓度，获取有关药动学参数，应其它体液中的药
15、物浓度，获取有关药动学参数，应用药代动力学理论，指导临床合理用药方案的制定用药代动力学理论，指导临床合理用药方案的制定和调整，以及药物中毒的诊断和治疗，以保证药物和调整，以及药物中毒的诊断和治疗，以保证药物治疗的有效性和安全性。治疗的有效性和安全性。TDM的临床意义的临床意义v 使给药方案个体化使给药方案个体化 v 诊断和处理药物过量中毒诊断和处理药物过量中毒 v 进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨 新药的给药方案新药的给药方案 v 节省患者治疗时间，提高治疗成功率节省患者治疗时间，提高治疗成功率 v 降低治疗费用降低治疗费用 v 避免法律纠纷避免法律
16、纠纷药物调整总结药物调整总结减少每次用量减少每次用量增加用药间隔增加用药间隔监测监测重新评价和调整剂量重新评价和调整剂量检查药物间的相互作用检查药物间的相互作用决定是否进行血药浓度检测决定是否进行血药浓度检测减少每次用量减少每次用量增加用药间隔增加用药间隔监测监测重新评价和调整剂量重新评价和调整剂量检查药物间的相互作用检查药物间的相互作用检查药物间的相互作用检查药物间的相互作用检查药物间的相互作用检查药物间的相互作用减少每次用量减少每次用量增加用药间隔增加用药间隔监测监测重新评价和调整剂量重新评价和调整剂量检查药物间的相互作用检查药物间的相互作用减少每次用量减少每次用量增加用药间隔增加用药间隔监测监测重新评价和调整剂量重新评价和调整剂量检查药物间的相互作用检查药物间的相互作用23 13 3内 容血液净化患者药物治疗的特点v 病情危重复杂病情危重复杂 急性肾衰竭、急性重症坏死性胰腺炎、脓毒血症、急性肾衰竭、急性重症坏死性胰腺炎、脓毒血症、多器官功能衰竭等。多器官功能衰竭等。v 需要多种药物治疗需要多种药物治疗 抗微生物药物、抗心律失常药物、血管活性药物、抗微生物药物、抗心律失常药物、血管
