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1、 三级综合医院评审细则三级综合医院评审细则 2011版版12/13/2023医院评审发展历程医院评审发展历程三级综合医院评审细则三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点版）框架与特点护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进患者安全患者安全12/13/2023 一、医院评审发展历程：一、医院评审发展历程：第一周期：第一周期：1989年年-1998年年 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；作逐步走向规范化、系统化、标准化；政策未能落实到位，未建立医院工作质量政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制；持续
2、改进的长期监管机制；卫生部暂停医院评审工作。卫生部暂停医院评审工作。12/13/2023 全面质量管理、全面质量管理、CQI、PDCA管理管理 探索科学的标准和指标体系探索科学的标准和指标体系 借鉴日本、台湾地区评审标准借鉴日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续北京地区医院连续9年试点年试点 各省市卫生厅局的评价实践各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续卫生部连续5年医院管理年活动年医院管理年活动 国际患者安全目标启动国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系美国单病种过程质量管理指标体系12/13/2023 2009年年1月卫生部正式启动评审标准起草工月卫生部正式启动评审标准起草工
3、作，作，2011年年3月北京地区月北京地区18家三级医院试点家三级医院试点使用使用.2011年年4月月22日卫生部医管司正式发布了日卫生部医管司正式发布了【关于印发关于印发三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准2011年版年版的通知（卫医管发的通知（卫医管发201133号号12/13/2023特特 点点 指导医院加强日常管理与质量持续指导医院加强日常管理与质量持续改进改进 注重内涵管理和过程管理注重内涵管理和过程管理 运用运用PDCA管理工具管理工具12/13/2023PDCA循环循环 P计划，确定方针和目标，活动计划计划，确定方针和目标，活动计划 D执行，实地去做，实现计划内容执行，实地去
4、做，实现计划内容 C检查，总结执行结果，注重效果，找检查，总结执行结果，注重效果，找 出问题出问题 A行动，对总结结果进行处理，未解决行动，对总结结果进行处理，未解决 的进入下一个循环的进入下一个循环12/13/2023三级综合医院评审细则三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点版）框架与特点12/13/202312第三章第三章 患者安全患者安全34第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性第二章第二章 医院服务医院服务第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进5第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进6第六章第六章 医院管理医院管理7第七章第七章
5、 日常统计学评价日常统计学评价12/13/2023 共共7 7章章7373节节378378条条 用于对三级综合医院实地评审，同时作用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类细则项目分类 基本条款基本条款 适用于所有的三级医院适用于所有的三级医院 核心条款核心条款 必须做好的条款必须做好的条款 可选项目可选项目 需要审批，不能自行决定需要审批，不能自行决定12/13/2023第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 章节 条 款核核心心第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631344第二章第二章 医院服务医
6、院服务 833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11 601076 合合 计计673426364812/13/2023（一）评审采用（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方五档表述方式。式。-优秀优秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。任务未批准的项目，或同意不设置的项目。12/13
7、/2023评审结果评审结果表达的方式表达的方式A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格达标率达标率90%90%达标率达标率80%80%达标率达标率60%60%达标率达标率60%60%完全达到完全达到一般水平之上一般水平之上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进措有持续改进措施落实施落实有监管、检查有监管、检查结果结果能有效执行能有效执行有制度、规章、有制度、规章、流程流程起点起点12/13/2023判判 定定 原原 则则 判定原则是要达到判定原则是要达到“-良好良好”档者，档者，必须先符合必须先符合“-合格合格”档的要求，档的要求，要到要到“-优秀优秀”，必须先
8、符合，必须先符合“-良良好好”档的要求。档的要求。C合格档合格档 B良好档良好档A优秀档优秀档12/13/2023A档档 B档档C档档持续改进ABc落实、考核落实、考核基本要求基本要求持续改进持续改进 意义意义12/13/2023 例如：例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。适用性。【】1各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。理常规。【】符合符合“C”，并，并 在在实施实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。完善。【】符合符合“B”，并，并 1专科护理落实
9、好。专科护理落实好。2对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。规补充和完善。12/13/2023PDCA）评审方式评审方式表达结果表达结果D 不合格不合格 C 合格合格B 良好良好A 优秀优秀仅有制度仅有制度或规章或或规章或流程流程P或全无或全无有制度有制度且能有且能有效执行效执行PD有监管有有监管有检查结果检查结果PDC有改进措有改进措施落实施落实PDCA12/13/2023评审结果评审结果项目类别项目类别 C级级 B 级级 A级级甲等甲等护理项目护理项目90%48款款60%32款款20%11款款 乙等乙等80%50%10%12/13/2
10、023评审方评审方式表达式表达结果结果 核核 心心 条条 款款 医院等级医院等级 C级级 B级级 A级级甲等医院甲等医院护理指标护理指标100%2款款70%20%乙等医院乙等医院 100%60%10%12/13/2023护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进12/13/202312345确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系护理人力资源管理护理人力资源管理 临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进护理安全管理护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测特殊护理单元质量管理与监测 12/13/2023 3条条13款款4条条10款款5条条12款款12条条12款款6条条6款款30条条53款款2
11、条核心条款条核心条款护理管理组织体系护理管理组织体系人人力力资资源源管管理理临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进护理安全管理护理安全管理特殊特殊护理护理单元单元管理管理与与质控质控 护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进12/13/2023临床护理管理与持续改进临床护理管理与持续改进2、优质护理、优质护理3、整体护理、整体护理12、会诊查房讨论、会诊查房讨论 6、规范给药、规范给药治疗治疗9、心理与健、心理与健康指导康指导 10、临床路径、临床路径与单病种护理与单病种护理质量控制质量控制 1、落实分级护理、落实分级护理4、危重病人护理常规、危重病人护理常规5、围术期护理常规、围术
12、期护理常规7、输血治疗服务、输血治疗服务8、保障常用仪器、保障常用仪器、设备和抢救物品使用设备和抢救物品使用 11、护理文书书写、护理文书书写12/13/2023 临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗模式与治疗程序，以循症医学证据和指南模式与治疗程序，以循症医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。目的规范医疗行为，减少医疗资源。目的规范医疗行为，减少医疗资源。临床路径表：小组成员临床路径表：小组成员病人病人入院入院出院出院此模式此模式接受治疗接受治疗12/13/2023单病种质量控制单病种质量控制（1）急性心
13、肌梗死；）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；）心力衰竭；（3）住院病人社区获得性肺炎；）住院病人社区获得性肺炎；（4）缺血性脑梗死；）缺血性脑梗死；（5）髋膝关节置换术；）髋膝关节置换术；（6）冠状动脉旁路移植术）冠状动脉旁路移植术 以病种为管理单元以病种为管理单元12/13/2023护理安全管理护理安全管理1、护理质量与护理质量与安全管理组织安全管理组织 2、主动报告护理不良事件、主动报告护理不良事件 6、意外情况、意外情况 应急预案应急预案5、护理技术意外、护理技术意外事件应急预案事件应急预案3、分析改进、分析改进4、护理风险、护理风险防范措施防范措施12/13/2023护理管理组织体系护理管
14、理组织体系组织体系组织体系分层级管理分层级管理制度制度12/13/2023护理人力资源管理护理人力资源管理2、合理配置、护士、合理配置、护士能级与护理级别相适能级与护理级别相适应、人力库应、人力库1、人员管理规定、人员管理规定资质审核资质审核3、根据病人特点、根据病人特点、护理级别、床位使用率护理级别、床位使用率合理配置护士合理配置护士 4、绩效考核制度、绩效考核制度 福利待遇福利待遇职业防护制度职业防护制度5、职继续教育、职继续教育专科护理培训专科护理培训Text12/13/2023特殊护理单元质量管理与检测特殊护理单元质量管理与检测1 新生儿新生儿 病室病室2手术室手术室3消毒供消毒供 应
15、室应室12/13/2023患者安全患者安全身份识别身份识别腕带腕带药物管理药物管理至少同时至少同时使用两种使用两种患者身份患者身份识别方式识别方式、新生儿科、新生儿科、手术室使用手术室使用 有高浓度电解质、有高浓度电解质、听似、看似等易听似、看似等易混淆、特殊的药品混淆、特殊的药品贮存与识别要求贮存与识别要求 12/13/2023患者安全患者安全不良事件报告不良事件报告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床坠床压疮压疮危急值报告危急值报告口头医嘱口头医嘱12/13/2023今后工作注意的问题今后工作注意的问题 1.质量持续改进记录质量持续改进记录 问题问题改进措施改进措施改进情况效果改进情况效果新新出现的问题出现的问题下一个循环、每周定期检查下一个循环、每周定期检查记录记录 2.不良事件分析、改进记录不良事件分析、改进记录 不良事件不良事件归因分析讨论归因分析讨论教育教育改改进进修订工作流程或制度修订工作流程或制度12/13/2023 3.培训考核记录培训考核记录 培训记录培训记录时间、地点、参加人员时间、地点、参加人员内内容容考核考核结果记载结果记载下一步培训下一步培训 4.病人满意度调查记录病人满意度调查记录 问题问题处理处理改进改进新问题新问题 群号：群号：186782786 各层级护士工作标准及职责各层级护士工作标准及职责Thank You!
