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1、三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011版）版）与病案质量评估与病案质量评估主要内容p三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011版）版）创新点p病历书写质量评估重点病历书写质量评估重点p病案管理评审标准病案管理评审标准一三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011版）版）创新点一三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011版）版）创新点n主题主题n质量质量 安全安全 服务服务 管理管理 绩效绩效一三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011版）版）创新点p特点特点p保持了与保持了与医院管理评价指南（医院管理评价指南（
2、20052005版）、（版）、（20082008）版）版和和2005200520092009年医院管理年活动方案年医院管理年活动方案重点工作政策连续性重点工作政策连续性p与当前国家医改政策、卫生部发布法规保存一致与当前国家医改政策、卫生部发布法规保存一致p根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时调整和修订根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时调整和修订p强化质量与持续改进强化质量与持续改进p增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常追踪和监测指增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常追踪和监测指标标p充分利用医院管理信息系统数据充分利用医院管理信息系统数据一三级综合医院评审标准三级
3、综合医院评审标准（20112011版）版）创新点n评审目的：医院评审工作体现评审目的：医院评审工作体现“以病人为中心以病人为中心”，以，以医疗品质和医疗服务成效为评审重点，将医改任务完医疗品质和医疗服务成效为评审重点，将医改任务完成情况作为重要指标达到提高质量、保证安全、优化成情况作为重要指标达到提高质量、保证安全、优化服务、改善绩效、提升管理的目的服务、改善绩效、提升管理的目的一三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011版）版）创新点p评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正p评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在
4、内涵评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵p评审重点：医疗品质和医疗服务成效评审重点：医疗品质和医疗服务成效p评审围绕：质量、安全、服务、管理、绩效评审围绕：质量、安全、服务、管理、绩效一三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011版）版）创新点通过评审达到：通过评审达到：n三个转变：三个转变：n在发展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变在发展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变n在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变n在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变，在投资方向上，医院支
5、出要从投资医院发展建设向扩大分配转变，提高医务人员水平提高医务人员水平n三个提高：三个提高：n提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效n提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理n提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性一三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011版）版）创新点1.1.追踪方法学：追踪方法学：n个案追踪：通过一个病人（个案追踪：通过一个病人（ICUICU病人、急诊病人、急诊PCIPCI病
6、人）服务全过程，病人）服务全过程，将涉及的各专业和科室贯穿在一起整体评审，注重制度与流程的将涉及的各专业和科室贯穿在一起整体评审，注重制度与流程的执行力的评审执行力的评审n系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行2.2.多渠道、多维度采集信息多渠道、多维度采集信息一三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011版）版）创新点n标准的项目分类标准的项目分类n基本标准项目：基本标准项目：适用于所有三级医院适用于所有三级医院n核心标准项目：核心标准项目：最基本、最常用、最容易做到、必须最基本、最常用、最容易做到、必须做好的，如果没有
7、达到合格以上的要求时势必影响医做好的，如果没有达到合格以上的要求时势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准重点标准”，具备，具备单项否决（终止评审进程）的作用。（标志）单项否决（终止评审进程）的作用。（标志）n激励标准项目：激励标准项目：卫生部门提出，刚起步项目，未广泛卫生部门提出，刚起步项目，未广泛开展，有一定的完善过程，鼓励完善运用的项目开展，有一定的完善过程，鼓励完善运用的项目n可选标准项目：可选标准项目：由政府特别控制，需申报审批，不由由政府特别控制，需申报审批，不由医院自行决定开展的项目。医院自行决定开展的项目。一三级综合医院评审标准三级综合医院评
8、审标准（20112011版）版）创新点评审结果采用五档方式评审结果采用五档方式A-优秀优秀B-良好良好C-合格合格D-不合格不合格E-不适用：是指与卫生行政部门根据医院功能任务未不适用：是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目批核的项目，或同意不设置的项目一三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011版）版）创新点AA 优秀优秀达标率达标率90%90%完全达到完全达到有持续改进措施落实有持续改进措施落实一三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011版）版）创新点B-良好良好达标率达标率80%一般水平之上一般水平之上有监管有结果有监管有结果一
9、三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011版）版）创新点C-合格合格达标率达标率60%一般水平一般水平能有效执行能有效执行一三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准（20112011版）版）创新点D-D-不合格不合格达标率达标率60%60%一般水平以下一般水平以下有制度、规章、流程有制度、规章、流程二、病历书写质量评估重点二、病历书写质量评估重点病历书写要求n及时及时 准确准确 完整完整 客观客观二、病历书写质量评估重点n4573n根据根据病历书写基本规范病历书写基本规范，对住院病，对住院病历质量实施监控与评价。历质量实施监控与评价。二、病历书写质量评估重点n（一）病情评估与诊
10、疗方案（一）病情评估与诊疗方案n451 n由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。n4511n由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。诊断。二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n452n根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临
11、床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n4521 n按照医院现行临床诊疗按照医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、指南、疾病诊疗规范、药物药物临床应用指南、临临床应用指南、临 床路径，规范诊疗行为。床路径，规范诊疗行为。n4 45 52 22 2n根据病情，选择适宜的临床检查。根据病情，选择适宜的临床检查。二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊
12、疗方案n453 n由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术物治疗、手术/介入治疗等）计划介入治疗等）计划/方案的适宜性，并方案的适宜性，并记入病历。记入病历。n4.5.3.14.5.3.1n加强住院诊疗活动质量管理加强住院诊疗活动质量管理二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n4532n每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。师负责评价与核准。二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n462 n实
13、行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。果调整诊疗方案，均应记录在病历中。n4621n有患者病情评估与术前讨论制度。有患者病情评估与术前讨论制度。二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n4622n根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n472 n实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划实行患
14、者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，方案，风险评估结果记录在病历中。风险评估结果记录在病历中。n4721n有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。n4722n由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。订麻醉计划。二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案（一）病情评估与诊疗方案n4 45 57 75 5 n对住院时间超过对住院时间超过 30 30 天的天的 患者进行管理与评价。（）患者进行管理与评价。（）二、病历书写质量评估重点（二）规范诊疗行为（二）规范诊疗行为n4523 n规范使用与管理抗菌药物。n4524 n规范使用
15、与管理肠道外营养疗法。规范使用与管理肠道外营养疗法。n4525 n遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。n4526 n肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。二、病历书写质量评估重点（二）规范诊疗行为（二）规范诊疗行为n4 45 52 28 8 n对疑难危重患者、恶性对疑难危重患者、恶性 肿瘤患者，实施多学科肿瘤患者，实施多学科 综合综合诊疗，为患者制定诊疗，为患者制定 最佳的住院诊疗计划最佳的住院诊疗计划/方案。方案。n4 45 54 4 n用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，用制度与程序管理院内、外会诊，
16、明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活 动，提高会动，提高会诊质量和效率。诊质量和效率。二、病历书写质量评估重点（二）规范诊疗行为（二）规范诊疗行为n4 45 54 41 1 n有院内会诊管理制度与流程。有院内会诊管理制度与流程。n4.5.64.5.6n为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见n4 45 56 63 3n出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。历记录内容保持一致。二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理（三）手术治疗管理n4 46 61 1 n实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权术医师资格和能力评价与再授权 的机制。的机制。n4 46 62 2 n实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和手术方案，依据患
