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1、医院管理评审 医疗质量管理医疗质量管理医疗质量持续改进的内容一、建立、健全管理制度 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、主要专业部门质量管理与持续改进一、建立、健全管理制度 建立健全组织 1、医院与科室成立医疗质量质控组织 医院有专职人员检查医疗质量 专职人员有职责 专职人员主要对院长和分管院长负责 建立健全组织 2、院长必须是医疗质量的第一责任人 院长要参加医疗质量活动 处理医疗质量出现的问题 要针对问题在医院有关会议上报告建立健全组织3、科主任全面负责科室医疗质量1）科主任定期开展对医疗质量的检查2）科室必须要有专职或者兼职质控员3）出现质量问题时有自行解决或及时上报的规定建
2、立健全组织4、考核有记录，责任有追究二、医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进分类手术科室质量管理与持续改进非手术科室的质量管理与持续改进门诊工作质量管理与持续改进急诊质量管理与持续改进重症监护病房质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进分类药事质量管理与持续改进临床检验质量管理与持续改进考核内容输血质量管理与持续改进医学影像质量管理与持续改进（一）临床科室医疗质量持续改进 1、计划 制定全面、系统的计划 制定明确的管理目标和实施方案，各部门和各科室制定实施记录临床科室的医疗质量持续改进 2、核心制度 首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级
3、制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度 科室负责人和医生对核心制度的熟悉、认知度 有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录临床科室的医疗质量持续改进 3、对关键部门的管理 妇产科、重症病房、手术室、药剂科等 医疗质量管理职能部门每季度要进行检查监控、记录并提出整改措施临床科室的医疗质量持续改进 4、诊疗常规及“三基三严”使用的诊疗常规和操作规程、注意进行修订 医务人员“三基三严”考核如徒手心肺复苏、无菌技术、胸穿、腰穿、腹穿、换药等基本操作 5、住院患者适宜的诊疗计划以及病历的管理（下图）明确的明确的住院目的住院目的诊
4、疗计划检查计划检查计划治疗计划治疗计划记载在病历中调整或变更诊疗计划应有分析记录记录在病程记录中在病程记录中（3）采用诊疗方法的理由对检查结果的分析记载在病程记录中 病例评价 评价诊断、治疗质量和患者安全相关内容 临床检查和治疗适宜（检验、影像检查、抗菌药物使用、治疗方案等）有进行特殊检查和治疗的临床指征，有知情同意文书 以检查结果和诊断为依据确定诊疗计划,或进行变更与调整诊疗计划 有对检查诊断结果的分析意见 临床科室的医疗质量持续改进 5、手术分级管理1）有手术分级管理制度2）手术报告、审批制度3）术前讨论制度（术前诊断及时、合理，手术适应证，术式、麻醉方式选择的科学性，预防性应用抗菌药物的
5、合理性）4）处理意外情况措施（术中改变术式及时告知）5）术后观察病情及时、严密临床科室的医疗质量持续改进 6、麻醉安全管理 麻醉工作程序：术前查房、术前麻醉准备、麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随访 麻醉医师术前查房 对疑难、危重病人的麻醉进行讨论 规范术中与术后苏醒过程的生命指征监测 制定并落实术后患者进入监护病房及全程监护标准与程序（二）门诊工作质量管理与持续改进门诊医疗质量 开设固定专科门诊 中高级医师出任普通门诊医师的比例 3次门诊仍未确诊病人，及时请上级医师复诊或请相关科室会诊或收治入院 门诊医疗质量 病历及处方书写符合病历书写基本规范、处方管理办法的规定（门诊人流室、小手术的知情同意）
6、申请单项目齐全，描述清楚；医疗证明文件管理符合规范要求（三）急诊质量管理与持续改进急诊质量管理 1、设置 专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作有留观的床位，留观时间不超过48小时 夜间出诊迅速急诊质量管理 急诊有相对独立的医疗区域急诊有相对独立的医疗区域 有专用的出入门道有专用的出入门道 急诊门前出车道通畅急诊门前出车道通畅 急诊标志醒目，夜间有灯光，各区域标志醒目急诊标志醒目，夜间有灯光，各区域标志醒目 通讯、传呼系统畅通通讯、传呼系统畅通 急救药品数量准确，质量完好，放置规范急救药品数量准确，质量完好，放置规范 急诊检验、放射、药房、会诊、留观、手术、急诊检验、放射、药
7、房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节满足急救需要住院、转诊等环节满足急救需要 无人无人支付医疗费的患者保障付医疗费的患者保障“绿色通道绿色通道”畅通畅通 急诊科医师、护士掌握急救知识，能进行常规急救操急诊科医师、护士掌握急救知识，能进行常规急救操作作急诊质量管理 留观记录 病程记录每24小时不得少于2次，急、危、重症随时记录 危重病人24小时内应有上级医师查房意见 交接班、转科、转院应有病程记录 诊疗过程及处置记录及时准确 重大特殊处置、用药、输血及对危重病情的处理应及时记录 病人留院观察时离开，医生应记录去向并嘱患者不适随诊，并做好记录三、几个特殊部门的质量管理（一）传染病管理传染病管理
8、严格按照传染病防治法等重要法律、法规的相关内容办事熟悉、掌握传染病管理制度、传染病诊疗护理常规及操作规范 组织全员传染病防治知识和技能的培训传染病管理 门诊实行传染病预检、分诊制度 医院有控制传染病传播的消毒隔离措施 科室不得超范围收治传染病人 一经确诊为传染病应立即转诊 传染病管理 建立疫情报告管理制度，设有专门人员负责 法定传染病报告率100%疫情报告卡填写规范、齐全、及时（非典型肺炎）（二）临床检验质量管理与持续改进检验质量管理 临床检验实验室集中设置 有完善的规章制度及质量保证体系 新开展的检验项目应得到批准检验质量管理 工作室布局合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确 工作流程中人流
9、、物流合理，样本保存安全，符合医院感染控制的要求 工作室通风、采光良好、温湿度符合要求 检验质量管理 病原微生物实验室生物安全管理条例 实验室工作人员的安全防护和医院感染控制 工作室有非手触式洗手装置，有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台和地面消毒符合要求；静脉采血严格执行一人、一针、一管、一巾 按医疗废物管理条例等有关规定制定实验室医疗废物的收集、运输、储存、处理制度，保证生物安全检验质量管理 提供24小时急诊检验服务，急诊检验结果回报时间：临检30分钟，生化60分钟 平诊检验结果回报时间：临检、生化24小时，有危急结果报告制度（及时通知）检验质量管理 室内质控项目每日有质控记录，
10、绘制质控图，出现失控应及时分析原因、处理 临床基础检验应参加临床检验中心组织的室间质评，对尚未开展室间质评的项目要进行比对 科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告（三）药事质量管理与持续改进 药事质量管理 制定药事管理工作制度 严格执行药品招标采购的规定 新药临床使用应有申请和审批的制度 有岗位操作规程 药学人员掌握相关法律、法规知识的情况药事质量管理有文明服务规范及用语 药房提供24小时服务，并能确保供给药事质量管理 发药时严格执行查对制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字 药师交待药物的用法、用量及注意事项 医院医生了解配伍禁忌，医师、护士及药师掌握抗菌药物合理应用原则 能提供单剂量发药药事质量管理 根据药物不良反应报告和监测管理办法建立药物不良反应登记及报告制度等 按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，毒麻药的贮存、发放、登记结束语 资料准备要齐全一票否决要避免 病历书写要规范质量管理是关键 世界上没有救世主，一切全靠我们自己 成功只青睐于有备而来的人！谢 谢！
