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1、主动报告医疗安全主动报告医疗安全（不良）事件（不良）事件 质量管理培训-2等级医院评审中涉及不良事件的条款等级医院评审中涉及不良事件的条款 共共17条条3.9.1.核心条款核心条款1.有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。（重点）2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.9.2 有激励措施，鼓励不良事件呈报。等级医院评审中涉及不良事件的条款等级医院评审中涉及不良事件的条款 共共17条条 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。发生不良事件时：有鼓励医务人员主动上报不良事件的机制 有上报
2、流程 上报例数：每百张床10件 医院床位数：，上报不良事件-件/2012年。有培训资料（如课件、培训签到表、培训记录等）一、什么是医疗安全（不良）一、什么是医疗安全（不良）事件？事件？临床诊疗工作中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。一项调查研究指出 95%的医生曾目睹医疗错误的发生 61%的医务人员认为医疗错误是平常医疗工作的一部份。医疗错误一旦发生,苛责个人并不能使系统更安全,重要的是 防止别人犯类似的错误防止别人犯类似的错误 冰山理论：每一件严重的意外事件背后 隐藏
3、10件轻微的意外事件 存在30件未造成伤害的意外 存在600件可能引发意外的不良事件（或不安全行为）没有一件医疗伤害事件应该被忽视没有一件医疗伤害事件应该被忽视患者安全问题不容乐观患者安全问题不容乐观哈佛医疗实践研究指出哈佛医疗实践研究指出【1】，4%4%的患者在的患者在医院受到医院不良事件的伤害，医院受到医院不良事件的伤害，70%70%医医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有年有9.89.8万名患者因医疗过失死亡，加万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%10%的患者遭受一次医疗不良事件。医的患者遭受
4、一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达美、英两国为此付出的开销每年高达290290亿、亿、6060亿亿【2】。【1】张鸿明.参与WHO世界患者安全联盟工作，迎接新挑战【J】.中国循证医学杂志，2005，5（12）：887-889【2】孟 普.医疗不良事件已成世界性问题【J】.医院管理论坛，2007，24（11）：28-30目前医疗安全管理存在的问题目前医疗安全管理存在的问题 缺乏预先发现医疗安全事件的方法缺乏预先发现医疗安全事件的方法 缺乏医疗安全保障的长效机制缺乏医疗安全保障的长效机制 医疗事故、医疗纠纷多为事
5、后处理医疗事故、医疗纠纷多为事后处理 领导对医疗安全事件的了解无途径领导对医疗安全事件的了解无途径 医疗安全信息的分散性医疗安全信息的分散性 Why？二、我院医疗安全（不良）事二、我院医疗安全（不良）事件类型？件类型？（一）医疗、输血安全（不良）事件（一）医疗、输血安全（不良）事件（二）护理安全（不良）事件（二）护理安全（不良）事件（三）院感相关安全（不良）事件（三）院感相关安全（不良）事件.（四）药品安全（不良）事件（四）药品安全（不良）事件（五）器械安全（不良）事件（五）器械安全（不良）事件（六）后勤保障安全（不良）事件（六）后勤保障安全（不良）事件.（七）职业暴露（不良）事件（七）职业暴
6、露（不良）事件（八）安全不良事件（八）安全不良事件医疗安全医疗安全（不良）（不良）事件事件三、我院医疗安全（不良）事三、我院医疗安全（不良）事件的分级件的分级 根据：事件对患者影响程度决定级事件（警告事件）级事件（不良后果事件）级事件（未造成后果事件）级事件（隐患事件）不良事件分级不良事件分级警告事件警告事件不良事件不良事件未造成后未造成后果事件果事件隐患事件隐患事件非预期的非预期的死亡，或死亡，或是非疾病是非疾病自然进展自然进展过程中造过程中造成永久性成永久性功能丧失。功能丧失。在疾病医在疾病医疗过程中疗过程中是因诊疗是因诊疗活动而非活动而非疾病本身疾病本身造成的患造成的患者机体与者机体与功
7、能损害。功能损害。虽然发生了虽然发生了错误事实，错误事实，但未给患者但未给患者机体与功能机体与功能造成任何损造成任何损害，或有轻害，或有轻微后果而不微后果而不需任何处理需任何处理可完全康复可完全康复。由于及时由于及时发现错误，发现错误，未形成事未形成事实。实。四、医疗安全（不良）事件报告制度四、医疗安全（不良）事件报告制度适用范围适用范围 全院范围内适用 全院员工知晓率100%，医务人员充分理解五、医疗安全（不良）事件报告制度五、医疗安全（不良）事件报告制度的原则的原则 级事件（未造成后果事件）级事件（隐患事件）保密性保密性非处罚性非处罚性公开性公开性自愿性自愿性级事件（警告事件）级事件（不良
8、后果事件）属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例、卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定 执行。六、医疗不良事件报告管理流程六、医疗不良事件报告管理流程 卫生部医疗安全（不良）事件卫生部医疗安全（不良）事件 报告系统报告系统 医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会 质量控制科质量控制科医务科医务科保卫科保卫科保健科保健科总务科总务科设备科设备科药供科药供科药剂科药剂科医务科医务科护理部护理部不良事件不良事件医疗方面医疗方面不良事件不良事件医疗器械医疗器械不良事件不良事件后勤保障后勤保障不良事件不良事件职业暴露职业暴露不良事件不良事件安全保卫安全保卫不良事件不良事件药品方
9、面药品方面不良事件不良事件输血方面输血方面不良事件不良事件护理方面护理方面不良事件不良事件耗材方面耗材方面上报上报上报上报反馈反馈统计统计分析分析上报上报督查督查改进改进审核审核审核审核上报上报审核审核审核审核审核审核审核审核审核审核审核审核审核审核上报上报上报上报上报上报上报上报上报上报上报上报上报上报上报上报 卫生部医疗安全（不良）事件卫生部医疗安全（不良）事件 报告系统报告系统 医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会 质量控制科质量控制科医务科医务科保卫科保卫科保健科保健科总务科总务科设备科设备科药供科药供科药剂科药剂科医务科医务科护理部护理部不良事件不良事件医疗方面医疗方面不
10、良事件不良事件医疗器械医疗器械不良事件不良事件后勤保障后勤保障不良事件不良事件职业暴露职业暴露不良事件不良事件安全保卫安全保卫不良事件不良事件药品方面药品方面不良事件不良事件输血方面输血方面不良事件不良事件护理方面护理方面不良事件不良事件耗材方面耗材方面上报上报上报上报反馈反馈统计统计分析分析上报上报督查督查改进改进审核审核审核审核上报上报审核审核审核审核审核审核审核审核审核审核审核审核审核审核上报上报上报上报上报上报上报上报上报上报上报上报上报上报上报上报七、医疗安全（不良）事件七、医疗安全（不良）事件报告制度时限报告制度时限 早发现早报告（一）一般事件（级事件或级事件）报告时限为72小时以
11、内；（二）严重不良事件，（级事件或级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在2448小时内补填不良事件报告表。八、不良事件报告途径八、不良事件报告途径1.书面不良事件报告表。2.内网上直报，记录事件发生的具体时间及具体事项等内容。3.电话上相应职能科室。九、激励措施九、激励措施 医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件。对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得有效改进，给予相应的奖励。十、医疗安全（不良）事件十、医疗安全（不良）事件报告制度意义报告制度意义 及时发现问题，避免纠纷发生 有利于医院对医疗质量缺陷进行管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进 有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
