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1、医院评审医院评审申报资料及要求申报资料及要求概述n申报资料是评审组成部分n审核资料是评审前置条件n填报资料采取网络直报法n分析资料涉及到现场评审n数据真实性影响评审结论目的n促进医院改进评审的关注点n逐步建立医院评审评价体系n协助评审人员快速了解医院n分析评价医院持续改进机制n提供评审报告编写参考依据分类 行政管理类（行政提交材料）医院管理类（医院提交材料）社会评价类（第三方提交材料）其他要求类（当前要求工作）2023-12-13行政管理类 审核医院申请并提交行政报告 提供区域医疗规划审批意见 基本标准符合情况的审查意见 医疗机构缺陷报告的审查意见 医院接受行政处罚情况的审查意见2023-12
2、-13医院管理类 医院基本情况 医疗运营情况 管理运营情况 医院自评报告 接受检查结果 目标考核情况 重大违纪情况2023-12-13社会评价类 住院病人对服务的体会与满意程度测评 门诊病人对服务的体会与满意程度测评 卫生技术人员对医院工作的满意度测评 接受临床路径与单病种质控的住院病人对服务的体会与满意程度测评 卫生技术人员对实施临床路径与单病种质控的评价 院外同行专家测评 社会群众测评2023-12-13其他要求类 医院文化建设 群众路线活动 推进四个联系 着力三个加强 做好两个促进 落脚一个评议2023-12-13四个联系 院领导联系服务科室 行政后勤联系服务临床 医务人员联系服务患者家
3、庭 辅助科室联系服务诊疗一线2023-12-13三个加强 加强人力资源配置 2015年，床位：卫技人员=1：1.2 2020年，床位：卫技人员=1：1.5 加强医学人文关怀 加强关爱医务人员2023-12-13两个促进 学习先进促发展 学习先进、查找问题、改进措施 健康促进为百姓 普及知识、提高意识、引导需求2023-12-13一个评议 建立行风群众满意度评议制度 开展区域内医院行风评议活动 医院内开展科室与部门的评议2023-12-13审查 未申报或未按时申报 申报材料未达到规定要求 发现弄虚作假情况 不符合医疗机构设置规划 不符合医疗机构设置基本标准 有重大违规违纪问题2023-12-13
4、2013年版共12章25节基本数据来源于卫统表医院评审申请书申请书2013年版2023-12-13申请书 封页 信息页 基本情况 人力资源 床位配备 房屋及基本建设 设备配置 收入与费用 资产与负债 医疗服务量 基本公共服务 分科情况 科研成果 临床教学2023-12-13封页信息要求 医院名称：第一名称，全称，注册 隶属关系：行政关系，性质 医院类别：综合/专科，批准类别 现有等级：评审前一周期等级 申请等级：本次评审拟申请等级（标准）2023-12-13信息页要求 分支机构（非独立法人）投资人（股份制、私立医院）联络员（评审总联络员）自评期限（启动至申报期限）承诺书（签字）2023-12-
5、13基本情况 区域医疗中心以省卫生厅发文为准 临床重点专科以行政批文为准 住院医规培基地参照省卫生厅文件 全科医生培训基地以省厅文件为准2023-12-13人力资源 多点执业只统计第一机构 取得执业证书未从事临床工作的不统计为卫技人员 继教人数只统计继教合格人数 重症医学人数不含抢救室人数，但包括CCU、NICU等2023-12-13床位配置2023-12-13编制床位：核定床位数实有床位：实际开放床位数全年开设家庭病床总数：指年内撤消的家庭病床总数(即撤床病人总数)。房屋及基本建设 房屋面积不包括租房面积 租房面积单独统计，含全部无产权证面积 房屋竣工面积包括全部交付使用的房屋面积2023-
6、12-13设备配置 包括医疗设备和后勤设备 金额按购买价格计算 未取得资质的大型医疗设备应注明2023-12-13收入与费用 总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等 医疗收入中包括药品收入 药品收入包括中药和西药收入 基本药物收入指医院使用国家基本药物目录药品和省级增补药品的收入 财政补助收入中的基本支出补助和项目支出补助按财政补助科目填报 总支出包括医疗支出、药品支出、其他支出和财政专项支出等 基本工资指事业单位工作人员的岗位工资和薪级工资2023-12-13资产与负债 固定资产：指固定资产原值2023-12-13医疗服务量 出院人数不包括家庭病床 医疗纠纷包括
7、门诊与住院全部纠纷 医疗事故包括例数按鉴定结果统计 出院患者住院天数是统计中位数 诊断符合人数包括完全符合和基本符合2023-12-13科研教学 论文发表中增加“核心期刊”论文数 科研项目中增加“市级科研项目”科研基金额度中增加“市级科研基金额度”科研获奖中增加“市级奖项”住院医规培包括联合培养 省级临床医学中心以省卫生厅批文为准2023-12-13卫生部定制报告要求有两次自评结果重点关注持续整改状况医院自评报告自评报告2023-12-13填写要求 真实、准确，无弄虚作假、瞒报，保证信息一致性 对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均
8、按不合格处理。2023-12-13填写要求评审结果EDCBA所代表含义：E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科 D：未达到C条款中所要求任何一个项目 C：未达到B条款中所要求任何一个项目 B：未达到A条款中所要求任何一个项目 A：达到C、B、A条款中所有项目2023-12-13评审表各栏目填写要求 条款代码：与评审标准条款一致，要每项对应进行自查 首、末次自评结果：所有条款均应给予E、D、C、B、A评价，不得有空项 简要说明：经过反复核对后，对该条款最终被评为A、D、E要给予具体简要说明。采取的改进措施：经过整改后，首、末次自评结果不同的，需要填写本栏202
9、3-12-13医院自评明细表2023-12-13条款代码首次自评结果简要说明末次自评结果采取的改进措施需要说明的问题1.1.1.1 1.1.2.1 1.1.3.1 1.1.4.1 1.2.1.1 1.2.2.1 1.2.3.1 1.2.4.1 评审表各栏目填写要求 需要说明的问题：如某些问题需要进行特殊说明，请对该问题进行详细阐述，如：条款中的某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同 某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响 其他特殊需要说明的问题2023-12-13特殊注意问题 医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。2023-12-13特殊注意问题 现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为准 评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等 标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格 标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审2023-12-13医院自评总体结果2023-12-13等级首次自评末次自评数量所占比例数量所占比例ABCDE
