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1、双胎妊娠生长不一致的诊治主要内容双胎生长不一致(discordantgrowthtwin)是双胎妊娠特有的并发症，所带来的临床问题与双胎妊娠结局和围生期病死率息息相关。1挑战源于临床更激发探讨多年前，当遇到双胎妊娠的胎儿大小有差异时，有的医生会马上考虑到双胎输血综合征。近几年随着对双胎妊娠发生和发育了解加深，以及对双胎妊娠卵性和绒毛膜性关系认识的提高，当遇到双胎妊娠的胎儿大小有差异时，医生们不仅仅是想到了双胎输血综合征(TTTS),还会考虑到双胎妊娠的卵性和绒毛膜性关系，还要鉴别是否存在双胎生长不一致，还要评估会不会发生一胎胎死宫内。不过工寸于双胎生长不一致即便是可以与TTTS鉴别，又有医生感
2、觉束手无策，或是其自然等待一胎的自然消亡，或是主动牺牲一个胎儿。究竟还有没有治疗的可能性?是不是已经对双胎生长不一致的病因和发病机制已经完全清楚?还有无可探究的未知领域?对母体-胎盘-胎儿三者间紧密关系的认知，告诉我们这是双胎妊娠摆在我们面前挑战之一。现介绍2个临床病例如下。例1.27岁。G3POo自然受孕双胎妊娠29周。因发现一胎脐血流异常5d由二级医院转入。在停经约11周时超声显示双胎儿分别相当于孕11+5周和11+6周,与停经月份符合。接受规律产前检查，在孕中期超声检查未发现异常。在孕28+4周超声检查时发现一胎儿脐动脉S/D比值5.82次日曾在另外一家三级医院复查，超声显示胎1及胎2羊
3、水量分别为180PX和167.5px,S/D比值2.3和6.0,核对孕龄胎1较胎2小了1周。随后收入院给预静脉点滴香丹注射液，并给予预地塞米松促胎肺成熟。5d后复查超声发现胎2脐动脉舒张期血流为0,拟行剖宫产终止妊娠转入我院。复查超声，提示单绒毛膜双羊膜囊双胎，显示胎1的BPDG只顶径）7.4,AC（腹围）61OPX,EFW（估计胎儿体重）1312g,AF（羊水最大深度）6.0,S/D2.4；胎2的BPD7.0,AC565px,EFW995g,AF5.5,S/D5.3,估计两胎体重差异达24%o病例讨论中有人主张让孕妇出院等待胎2的自然死亡，也有主张留院观查，因考虑孕龄较早，仅29周，故暂不终
4、止妊娠。是s还是双胎不一致生长，还有无其它可干预措施?还有无胎盘和（或）脐带等其他影响因素。进行实验室检查发现D-Dimer增加，APK和APTT匕碎（R）降低，AT-III降低至43%（80%120%）,甘油三酯（TG）升高3.65（0.45L8）mmol/L,APOALApoB和超敏C反应蛋白升高。给予口服丹参片剂和VitC、VitE,并给予低分子肝素（速碧林）每日4100UoIOd1个疗程，共用2个疗程。治疗期间进行胎心电子监护，每8IOd复查超声。期待治疗共42d,治疗期间胎1的S/D在2.9至2.3,胎2的S/D从6.0渐下降至3.3。两胎羊水量始终均等，无过多或过少。在35+4孕周
5、因胎心监护显示胎2无加速反应，基线变异略差行剖宫产终止妊娠，两个男婴体重分别为2435g和1770g,两胎体重差异在273%,为单一胎盘,大男婴占据胎盘3/4,脐带附着胎盘的中央,小男婴仅占据胎盘1/4脐带附着胎盘边缘。两小儿均未入住NICU,追访至今两小儿发育未见异常。例2.33岁。IVF-ET助孕后三胎妊娠,于妊娠6+5周时行3胎减1胎术。在13+2周时超声显示双卵双胎妊娠,顶臀长分别为190PX和187.5px提示相当于13+6和13+5孕周，两个独立胎盘各附着子宫前后壁。接受规律产前检查在妊娠19周时的超声检查2个胎儿生长无差异均符合孕龄。在31+孕周的超声检查时显示胎1的BPD8.0
6、,AC752.5px,AFI6.6,S/D2.6,EFW2133g,相当孕周32+6周；胎2的BPD7.6,AC640px,AFI7.6,S/D2.4,EFW1521g,相当孕周30+4周，估计两胎体重差异达28.7%o考虑双胎妊娠生长不一致，一胎宫内生长受限可能而收入院治疗。实验室检查显示AT-III下降至（J22%,D-Dimer升高1.03zTG升高到8.1mmolLrAPOALApoB轻度升高,ACL（抗心磷脂抗体）阴性。除给预口服丹参片剂和VitC、VitE外,调整营养和卧床休息，并给预低分子肝素（速碧林）1Od,每日4100Uo治疗第9天超声显示胎1的S/D2.4,EFW2169g
7、,相当孕周33+2周；胎2的S/D2.5,EFW1988g,相当孕周32+5周。疗程结束后院外监测和营养支持。治疗后的3周复查超声显示胎1的BPD8.5,AC31.8cm,AFI6.0zS/D2.7zEFW2530g,相当孕周34+2周；胎2的BPD8.6,AC30.5cm,AFI7.0,S/D2.5,EFW2415g,相当孕周34+4周。于36+3周时行剖宫产术，大男婴出生体重2695g,胎盘500px450px;小女婴出生体重2350g,胎盘500px425px,脐带球拍状附着，胎盘附着在后壁子宫下段；两者出生体重差异为12%。2双胎生长不一致的原因双胎生长不一致是诸多影响围产病死率的双胎
8、妊娠特有并发症（单羊膜双胎、连体双胎、双胎反向动脉灌注以及一胎或双胎死亡等）之一。不一致双胎包括了双胎在基因型和表型以及生长发育方面的不一致，也就是既可以表现在结构上，也可以在染色体上，但主要表现在体重方面。狭义的双胎不一致是指不伴有基因异常的双胎胎儿在体重方面的不一致。目前国外学者在临床研究方面更狭义的单卵双胎的生长不一致是指不伴有TTTS的双胎不一致。双胎不一致可以发生在双卵双胎也可以发生在单卵双胎。发生双胎生长不一致的病因在双卵双胎和单卵双胎妊娠有所不同。双绒毛膜双胎的发病原因可能与胎盘、脐带或胎儿之一先天畸形等有关。单绒毛膜双胎的发病原因不仅仅是s,胎盘、脐带或胎儿也是影响因素。双绒毛
9、膜双胎发生的生长不一致通常发生在妊娠的中晚期。单绒毛膜双胎发生的生长不一致不可预测，可以发生在妊娠的早期、中期或者晚期。在早期妊娠出现的生长不一致多存在先天异常。发生时期越早或体重差异越大，胎儿后遗症越重，围生儿的病死率越高。即便发生在妊娠中晚期，伴随着体重差异的增加，围产死亡率也增加。在单卵的单绒毛膜双胎，因具有相同的基因，理论上应该是双胎具备相似的生长潜力，体重差异不大，但当受精卵内细胞团形成后发生分裂时在两胚囊间的分裂球分配不等，可以使单绒毛膜双胎生长潜力出现差异。单绒毛膜双胎妊娠的主要原因由于胎盘间血管吻合所致的胎儿间的血流不平衡，导致供者少尿、羊水过少和生长受限表现出双胎生长不一致，
10、这是伴发s的生长不一致。除此之外，两个胎儿间的胎盘分配不等或所属胎盘种植部位不当使得胎盘不均衡生长，在两胎儿间的营养和氧供出现不均等也可导致单绒毛膜双胎生长不一致。有临床研究发现不论是在双绒毛膜双胎还是在单绒毛膜双胎，不一致生长的小胎儿的胎盘重量小。近年还更多地关注到胎盘功能的影响，有报道因绒毛发育不成熟导致的胎盘功能异常与生长不一致有关。尤其是对不伴有s的生长不一致的研究，显示影响生长不一致更有可能与胎盘的氨基酸转运损害有关而并非胎盘相互间的血流交通转移。还发现在单绒毛膜双胎生长不一致的生长受限胎儿(FGR)比适于孕龄胎儿(appropriateforgestationalage,AGA)的
11、螺旋动脉血流阻力增加。另外，脐带异常和脐带帆状附着以及单脐动脉也是影响单绒毛膜双胎生长差异的影响因素。在双绒毛膜双胎,发生双胎生长不一致也存在多种病因学方面的影响因素：双卵双胎可以存在遗传学方面的生长潜能之差异；具备独立分隔的两个胎盘的其中之一未能够占据理想而有利的子宫内膜位置从而得不到良好的血供；子宫内空间过分拥挤也是影响因素之一，研究显示多胎妊娠宫内拥挤现象更为明显，在3胎妊娠可以是双胎的2倍。在双卵双绒毛膜双胎发生生长不一致的原因主要是胎盘灌注不足。一项前瞻陛多普勒超声研究生长不一致双胎的血循环显示双绒毛膜双胎的生长受限胎易发生胎儿窘迫，脐动脉搏动指数(UmbiIiCalarterypu
12、lsatilityindex)在胎儿窘迫发生前表现出与单胎妊娠胎盘功能不全表现时的同样的逐渐增加现象。在单绒毛膜双胎的rITITIlS仅见到小胎儿与贫血一致的心输出道峰值速率的增加，但没有发现存在脐动脉搏动指数的变化。无论单绒毛膜还是双绒毛膜双胎,染色体异常和胎儿结构异常也是生长不一致的原因。即便是具有相同遗传潜质的单绒毛膜双胎也可以出现表型和基因型的不一致，越来越多的证据显示多数单卵双胎并不是完全一样的。导致单卵双胎的不一致包括分裂后的染色体异常、X染色体失活偏离、基因组印迹效应、三核昔酸重复扩展、DNA甲基化差异或体细胞的突变。先天性感染也是影响因素之一，虽然感染多影响到两个胎儿，但严重程
13、度可能有所不同。3临床表现.诊断和预后双胎生长不一致的临床表现形式可以是双绒毛膜双胎生长不一致,也可以是单绒毛膜双胎的生长不一致。可以表现为两个适于孕龄胎儿(AGA)的不一致生长(AGAanddiscordant);也可以是两个小于孕龄胎儿(SmaIlforgestationalage,SGA)的不一致生长;还可以是AGA与SGA的不一致生长。有研究显示，双胎不一致生长的SGA儿比不存在宫内生长受限的AGA儿存在较高的死亡率以及严重疾病发病率，包括严重呼吸窘迫综合征(severeRDS)、34级的脑室内出血(intraventricularhemorrhagegrades3-4)以及坏死性小肠
14、结肠炎(necrotizingenterocolitis)o双胎不一致生长中发生两个胎儿都是SGA的可能性在单绒毛膜双胎是双绒毛膜双胎的2倍。胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示：(A-B)XlOO/A。A为大胎儿体重,B是小胎儿体重。出生后根据新生儿体重之差l20%可以诊断。产前判断双胎生长不一致主要是依赖多参数的超声扫描，通过测量顶臀长(CRL)x腹围(abdominalcircumference)s双顶径(biparietaldiameter).头围(headcircumference.)、股骨长(femurIength)等参数推算出体重进行两胎儿间的比较。目前对于中晚期妊娠胎儿体重的
15、评估可以通过多种参数，但应用哪项单一超声参数诊断更理想还不确定，多数学者以两胎间腹围相差20mm时为双胎生长不一致。其他可供参考的超声参数包括双顶径差异6mm,股骨长差异5mmo在早孕期超声扫描确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性以及了解孕卵种植的位置，对妊娠中晚期出现生长不一致时可以提供信息，有助于鉴别s以及分析胎盘和脐带因素对生长不一致的影响。在早孕期发现顶臀长度的差异，可作为生长不一致和不良妊娠结局的危险信号。CRL差异3mm,发育小的胚胎流产率50%,CRL差异与染色体异常、流产和胚胎死亡有关，与随后的胎儿生长和体重无关。此外，孕中期超声显示的胎盘形态、大小，脐带插入部位和脐血管数目是有价值的
16、诊断信息。当缺乏早期妊娠超声资料时，两个胎儿性别异同是提供双胎妊娠卵性和绒毛膜性诊断的信息之一。与TTTS的鉴别诊断很重要，涉及到临床干预措施的选择问题。是否存在两胎间羊水量的差异是帮助鉴别双胎输血综合征与双胎生长不一致的重要指标。在有生长差异的双胎中不存在一胎的羊水过多，而s的受血者会发生羊水过多。其它可通过双胎妊娠的绒毛膜性分析和胎儿性别异同确定、通过两个胎儿的膀胱、羊水量的差异和心脏方面的改变等指标来进行s与生长不一致的鉴别。在双胎妊娠生长不一致中，常存在一胎的s/D比值升高。应用多普勒超声可作为二维超声对生长不一致预测的补充和诊断参考，通过测定胎儿脐动脉血流比值(S/D)间差异15%辅助诊断。目前脐动脉血流监测已在双胎妊娠产前实践中获得广泛应用，同时获得国内外学者关注。张爰青报道在妊娠3034周发现双胎之一脐动脉血流S/D异常13例每37d复查超声，发现同一胎儿脐动脉血流S/D异常持续至分娩。13例中两胎体重差异25%为100%,双顶径相差5
