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绵阳市基本医疗保险特殊重症病种、住院起付线减免申报表个人编码工作单位年度姓名性别年龄身份证号码联系电话医院科别联系电话珍断病种门诊/住院特殊重症免起付线1恶性肿瘤手术及放化疗2慢性肾功能衰竭透析3肝、肾、骨髓移植排异治疗4重度再生障碍生贫血5血友病6骨髓增生异常综合症7系统性红斑狼疮8精神分裂症病情摘要及下一步诊疗计划：申请医师：主任或副主任医师：年月日年月日医院医保科审批意见；签章年月日医保经办机构审批意见：签章年月日注：1.填写时在相应的病种和申请项栏后划V；病种1-5可申请门诊/住院特殊重症或同时申请减免起付线；病种6-8申请住院特殊重症减免起付线；2.本表适用于上述特殊重症疾病门诊治疗、特殊重症慢性病多次住院；3.自医保经办经构审批之后生效。4.本表一式两份，医保经办机构留存一份；病人留存一份（将原件和复印件送交治疗的定点医院，医院收复印件）。
