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1、紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革试点工作方案为深入贯彻落实中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革 的意见（中发（2020） 5号）、国务院办公厅关于推进医疗联合体 建设和发展的指导意见（国办发（2017） 32号）、关于印发紧密 型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）的通 知（国卫办基层发（2020） 12号）、xx关于深化医疗保障制度改 革的实施意见（X发（202x） X号）等文件精神，持续深化医疗保 障制度改革，促进紧密型县域医疗卫生共同体（以下称医共体）建 设及分级诊疗制度建设，制定此方案。以习近平需谕代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的 十九大实施健康中国
2、战略的重大决策部署，以保障人民健康为中 心，以解决“看病难、看病贵”问题为出发点，围绕深化三医联动 改革，推动医保支付方式改革，积极配合我市医共体试点建设，以 点带面逐步推广，促进医疗服务行为规范和医疗资源合理配置，不 断推动优质医疗资源下沉，助力提升基层医疗服务能力，有效防范 化解医保基金运行风险，维护医保基金健康可持续发展，切实方便 群众看病就医，降低个人负担，增强人民群众获得感、幸福感、安 全感。二、工作目标遴选已建立并有效运行的医共体作为试点，实行县域内医保区 域总额预算下按人头打包付费（以下称总额付费）管理，落实“基 层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，加快 构建有
3、序就医诊疗的新格局。实现县域内就诊率、医保基金支出占 比稳步提升，医疗费用得到有效管控，患者个人负担可承受的目标。三、基本原则（一）坚持保障基本原则。坚持以收定支、收支平衡、略有结 余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用。（二）坚持风险共担原则。按照在预算总额控制下医保基金“结 余留用、合理超支分担”的原则，结余资金由医共体成员单位合理 分配，自主使用，建立健全激励约束和风险分担机制，加强医共体 自我管理，合理超支部分医保基金与医共体共同分担。（三）坚持公开透明原则。以公开促公平，以透明促共识，建 立多方参与、协调协商工作机制，科学测算，合理确定预算总额。四、适用范围按照市卫健
4、部门相关文件要求建设、评估、验收合格的，经医 保部门考查确认后，与医保经办机构签订服务协议的医共体城镇职 工、城乡居民基本医疗保险统筹基金支付管理。其他基金支付方式 不变。五、工作任务（一）实行总额付费管理按照“结余留用、合理超支分担”的原则，对医共体实行总额 付费管理。L明确区域预算总额区域付费总额由县域内城镇职工、城乡居民参保人员住院统筹 金支出总额和门诊统筹金支出总额两部分组成。启动第一年按照县 域内城镇职工、城乡居民前三年参保人员统筹金支出总额加权平 均，扣除5%风险金后，确定区域预算总额；以后年度按照上年度统 筹金支出总额，扣除5%风险金后，确定区域预算总额。城镇职工和 城乡居民区域
5、预算总额分别核算。医共体付费总额原则上不超过当 期县域内参保人员筹资总额。2 .明确医共体总额预算县域内多个医共体，分段计算参保人员统筹金人头付费标准， 按医疗服务量占比确定年度预算总额。医共体总额预算二 （某年龄段人头付费标准X该年龄段参保 人数）X调节系数（1）人头付费标准计算公式：某年龄段人头付费标准二（该年龄段统筹金支出总 额/全部统筹基金支出总额X区域预算总额）/该年龄段参保人数（2）参保人数预算参保人数根据上一年度县域内医保缴费人数测算，清算按 照医保系统数据库实际参保缴费人数计算。（3）调节系数将因政策调整、药品集中带量采购、医疗服务数量、质量等因 素导致基金支出增减幅度作为调节
6、系数。3 .结算与清算管理医保经办机构采取“年初预算预付、按月据实预拨、年终结算 清算”的办法，与医共体牵头医疗机构结算和清算，医共体牵头医 疗机构不得将总额指标向医共体成员单位再次分配。（1）年初预算预付医保经办机构与医共体签订医保协议后，医保经办机构将医共 体年度预算总额按十二个月均分，预付一个月周转金，年终清算时 冲抵或返还。（2）按月据实预拨医共体内各成员单位按原规定向医保经办机构申报医保费用， 由医保经办机构与医共体牵头医疗机构按原结算办法按月据实结 算预拨；医共体牵头医疗机构再与各成员单位按月及时结算。参保人员在医共体外定点医疗机构或异地就医发生的费用及 县域外参保人员在医共体发生
7、的就医费用，按照现行相关政策，由 医保经办机构与定点医疗机构直接结算。（3）年终结算清算年终根据县域内实际参保人数重新核定区域预算总额及相关 数据，多退少补。年度清算时，各项绩效考核指标均符合管理要求 的，扣除县域内参保人员在医共体外发生的医保统筹费用总额，并 清算拨付非属地参保人员在医共体内就医费用，抵扣预付周转金 后，按照“结余留用、合理超支分担”的原则，将预算总额15%以 内结余部分拨付给医共体留用，留用资金由医共体成员单位按比例 分配。合理超支15%以内部分，视基金结余情况按一定比例分担， 原则上最高不超过全市医保决算认可的平均增长率确定的医保基 金补偿额，超出以上部分由医共体承担。医
8、共体当年区域预算总额原则上保持不变，如因突发不可抗拒 原因导致费用增加，可申请追加总额，通过协商谈判等进行适当调 整，在年度清算中予以拨付。（二）参保人员待遇政策参保人员在医共体内医疗机构实施上下级转诊时，向下级定点 医疗机构转诊的免收起付线，向上级定点医疗机构转诊的，起付线 按上下两级定点医疗机构起付线差额部分收取。医共体牵头医疗机 构要与各成员单位明确转诊标准、转诊流程及双方责任义务，建立 双向转诊绿色通道。参保人员在医共体内各定点医疗机构就医实行“一站式”直接 结算，参保人员只需承担个人负担部分医疗费用。医共体各医疗机 构不得阻挠参保人员转诊到医共体外医疗机构就医。转往我市市域 内定点医
9、疗机构的无需办理转诊手续，待遇标准按照现行政策规定 执行；转往异地的，转诊办法和待遇标准均按照现行相关政策规定 执行。（三）药品和医用耗材管理完善医共体内部资源配置，实行药品和医用耗材统一管理，医 共体应统一采购目录，统一采购配送、统一支付货款。药品和医用 耗材集中带量采购工作由医共体牵头医疗机构负责，市医保部门对 医共体约定采购量的完成情况、回款率等进行考核。六、工作要求（一）强化组织领导各县（市）医保部门要充分认识医保支付方式改革的重要意义, 切实加强组织领导，妥善处理改革过程中出现的各种问题，积累试 点经验，总结并推广行之有效的做法，逐步扩大试点地区，实现全 覆盖。实现医保新老支付方式平
10、稳过渡，确保医共体医保支付方式 改革工作顺利实施。（二）明确责任分工医保经办部门负责落实医共体支付方式改革工作，拟定医共体 服务协议，做好信息化改造、医共体结算和清算等相关工作。卫健部门要加强基层医疗卫生机构服务能力建设，建立优化医 疗机构绩效评价机制，完善与医共体支付方式改革相匹配的考核办 法，制定并实施分级诊疗目录和双向转诊管理办法；负责考核医共 体运行机制情况、医共体内分工协作情况、可持续发展情况，重点 考核牵头单位技术辐射作用发挥情况和居民健康改善情况。医共体要加强自身管理，压实主体责任，医共体牵头医疗机构 负责监督管理其他成员单位，将医保基金使用、管理情况纳入医共 体考核体系；医共体
11、内成员单位要在全流程信息化管理的基础上， 完成门诊电子病历管理、住院电子病历管理、医保结算清单管理及 数据上传工作；完成药品及耗材等进、销、存全量数据上传工作； 实现患者就诊时持社会保障卡、身份证或医保电子凭证即时结算。 医共体全量数据原则上存储在医保经办机构。（三）强化监督管理加强医共体协议管理和日常监管，促进医保基金合理使用。重 点监督推诿病人、服务质量下降及转移医疗费用损害参保人员利益 等行为，既要防止过度治疗，又要防止治疗不足，既要防止无序转 外就医，又要防止过度留治。动态监测医共体医疗费用、转外就医、 基金运行等情况，按照紧密型县域医疗卫生共同体建设监测指标 体系（试行）中“医保基金使用效能提升“考核项目进行考核。（四）加强宣传引导医共体试点县（市）相关部门要充分认识宣传舆论工作的重要 性，充分发挥公共媒体的作用，加强对医共体医保支付方式改革的 宣传，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策，加强医务人员的 医保政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。
