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1、多普勒超声在胎儿血流多普勒超声在胎儿血流动力学的应用动力学的应用多普勒超声在产科有重要意义多普勒超声在产科有重要意义 近二十年来，二维超声在胎儿产前诊近二十年来，二维超声在胎儿产前诊断中异军突起，发挥了不可替代的作断中异军突起，发挥了不可替代的作用，三维超声正在发展和探索中用，三维超声正在发展和探索中,它它们都是基于形态学的观察和诊断。多们都是基于形态学的观察和诊断。多普勒超声在研究血流动力学中有独到普勒超声在研究血流动力学中有独到之处，十余年来在胎儿研究中有了重之处，十余年来在胎儿研究中有了重大进展大进展v胎儿血流动力学研究的血管主要集中胎儿血流动力学研究的血管主要集中在：子宫动脉、脐动脉、
2、大脑中动脉、在：子宫动脉、脐动脉、大脑中动脉、静脉导管等。静脉导管等。v个别学者研究了动脉导管、主动脉、个别学者研究了动脉导管、主动脉、肾动脉、肺静脉等血流变化。肾动脉、肺静脉等血流变化。v主研究方向是多种参数的变化和胎儿主研究方向是多种参数的变化和胎儿IUGRIUGR、S-IUGRS-IUGR 、TTTSTTTS 、宫内窘迫、宫内窘迫、缺氧、酸中毒以及预后的相关性缺氧、酸中毒以及预后的相关性.胎儿多普勒超声通常比胎儿电子监护及胎儿多普勒超声通常比胎儿电子监护及BPPBPP的改变出现更早。的改变出现更早。“Ultrasound Obstet Gynecol”“Ultrasound Obstet
3、 Gynecol”，20012001，1818 当多普勒超声（当多普勒超声（UA,MCAUA,MCA，DVDV）出现早期）出现早期改变改变(UA:PI(UA:PI值增高，值增高，MCA:PIMCA:PI值降低值降低)时围产时围产儿死亡率大约为儿死亡率大约为10%10%。当出现晚期改（。当出现晚期改（UAUA出现舒张期血流缺失或反向，出现舒张期血流缺失或反向，DVDV显示异常）显示异常）变时围产儿死亡率可能增加到超过变时围产儿死亡率可能增加到超过50%.50%.“Ultrasound Obstet Gynecol”“Ultrasound Obstet Gynecol”，20022002，1919
4、v 多普勒只能检测到运动的物体（血流）多普勒只能检测到运动的物体（血流）:v 物体运动朝向探头红色物体运动朝向探头红色/正向频谱正向频谱v 物体运动背向探头蓝色物体运动背向探头蓝色/负向频谱负向频谱v 不同角度对速度的影响不同角度对速度的影响不同角度对速度的影响不同角度对速度的影响有这么一个问题：有这么一个问题：S/DS/D，RIRI，PIPI，那个更可靠？那个更可靠？目前国际上产前诊断中心均用目前国际上产前诊断中心均用PIPI来衡量来衡量血管阻力的高低，尤其是脐动脉及子宫动血管阻力的高低，尤其是脐动脉及子宫动脉。脉。为什么？为什么？-严英榴严英榴 产前超声诊断学产前超声诊断学脐动脉脐动脉脐静
5、脉脐静脉大脑中动脉大脑中动脉静脉导管静脉导管子宫动脉子宫动脉胎儿脐动脉血流特点胎儿脐动脉血流特点：v脐动脉频谱反应了胎盘的循环状态，舒张期脐动脉频谱反应了胎盘的循环状态，舒张期血流血流 随孕周而逐渐增加，随孕周而逐渐增加，PIPI逐渐变小。逐渐变小。v凡是引起胎盘绒毛小血管阻塞的病变均可造凡是引起胎盘绒毛小血管阻塞的病变均可造成脐成脐 动脉舒张期血流减少，动脉舒张期血流减少，消失或反向运消失或反向运动，并于多普勒频谱反映出来。动，并于多普勒频谱反映出来。v1616周后总有舒张期血流，病变的脐动脉频谱周后总有舒张期血流，病变的脐动脉频谱表现为表现为PI PI、舒张血流消失甚至反向血流。、舒张血流
6、消失甚至反向血流。正常脐带血流多普勒频谱正常脐带血流多普勒频谱胎儿脐动脉血流异常反向波，胎儿脐动脉血流异常反向波，两天后胎盘早两天后胎盘早剥胎儿死亡。脐动脉频谱舒张期血流消失或剥胎儿死亡。脐动脉频谱舒张期血流消失或出现反向波提示胎盘交换功能明显受损，病出现反向波提示胎盘交换功能明显受损，病情较为严重情较为严重.脐动脉舒张末脐动脉舒张末期血流消失期血流消失脐动脉舒张末脐动脉舒张末期血流反流期血流反流v脐动脉舒张期血流消失脐动脉舒张期血流消失 ，提示胎盘血管，提示胎盘血管床坏死超过床坏死超过50%50%。有。有85%85%的机会发生低氧的机会发生低氧血症、血症、50%50%的机会酸中毒。的机会酸中
7、毒。Trish Chudleigh“Obstetric Ultrasound”229 Trish Chudleigh“Obstetric Ultrasound”229页页v异常的胎盘灌注将会全面导致心血管功能异常的胎盘灌注将会全面导致心血管功能下降。下降。valensise,“Ultrasound Obstet Gynecol”valensise,“Ultrasound Obstet Gynecol”2001.18:450-455 2001.18:450-455 对整个动脉系统来说前负荷处理能力对整个动脉系统来说前负荷处理能力的削弱的削弱 (心脏灌注不足心脏灌注不足 )及后负荷反应能力及后负荷
8、反应能力的削减的削减 (心脏排空不足心脏排空不足 )表现为一种特征性表现为一种特征性改变改变 :脐动脉舒张末期血流速度缺失。脐动脉舒张末期血流速度缺失。如脐动脉血流阻力稳定升高及静脉多如脐动脉血流阻力稳定升高及静脉多普勒流速曲线指数逐渐升高超过正常范围普勒流速曲线指数逐渐升高超过正常范围 ,意味着动脉方面退化意味着动脉方面退化 ,最终表现以脐动脉最终表现以脐动脉反向，舒张末期血流速度下降反向，舒张末期血流速度下降 。不同孕周脐动脉参考值：不同孕周脐动脉参考值：S-IUGR分型：分型：脐动脉血流临床意义：脐动脉血流临床意义：v胎盘血管分枝结构的异常导致脐动脉的异常胎盘血管分枝结构的异常导致脐动脉
9、的异常波形，根据胎盘血管床坏死受损程度不同，波形，根据胎盘血管床坏死受损程度不同，脐动脉的多普勒表现如下：脐动脉的多普勒表现如下：30%30%的受损导致的受损导致PIPI值增高值增高 50%50%的受损导致舒张末期血流缺失的受损导致舒张末期血流缺失 70%70%的受损导致舒张末期出现反向血流的受损导致舒张末期出现反向血流v脐动脉舒张末期血流的降低与胎儿发生低脐动脉舒张末期血流的降低与胎儿发生低 氧血症氧血症/酸中毒的风险成正比。酸中毒的风险成正比。v脐动脉舒张末期血流缺失或反向，提示危险，脐动脉舒张末期血流缺失或反向，提示危险，是产科监是产科监 护的重要指标，可以减少围生期护的重要指标，可以减
10、少围生期死亡率约死亡率约32%32%。胎儿脐静脉胎儿脐静脉v脐动脉舒张期血流消失，此时脐静脉血脐动脉舒张期血流消失，此时脐静脉血流图形异常，表明此时出现的了心房收流图形异常，表明此时出现的了心房收缩及心肌劳损；缩及心肌劳损；v多相的搏动与异常增高的静脉压力有关；多相的搏动与异常增高的静脉压力有关；v脐静脉血流图出现单波、双波及三波脐静脉血流图出现单波、双波及三波DopplerDoppler波形时围产儿死亡率高达波形时围产儿死亡率高达50%50%60%60%静脉平坦静脉平坦呼吸对脐静脉的波动影响呼吸对脐静脉的波动影响 2020周后脐静脉少见博动周后脐静脉少见博动2727周的周的IUGRIUGR胎
11、儿胎儿脐动脉舒张期血流脐动脉舒张期血流消失消失 伴脐静脉搏动。伴脐静脉搏动。这种双重改变提示这种双重改变提示严重缺氧或中心静严重缺氧或中心静脉压升高。（心衰）脉压升高。（心衰）静脉多普勒流速曲线可更好地对死产的危险性静脉多普勒流速曲线可更好地对死产的危险性进行分级进行分级 :具有异常静脉多普勒流速曲线的胎儿具有异常静脉多普勒流速曲线的胎儿比具有异常脐动脉多普勒的胎儿发生死产的危比具有异常脐动脉多普勒的胎儿发生死产的危险性更大险性更大 ，静脉导管，静脉导管 a a 波缺如或倒置以及脐静波缺如或倒置以及脐静脉双相或三相搏动表示预后不良脉双相或三相搏动表示预后不良 ，其具有，其具有 65%65%的敏
12、感性及的敏感性及 95%95%的特异性的特异性.J Ultrasound Med,2008,27 9:1283-1289.J Ultrasound Med,2008,27 9:1283-1289.静脉多普勒流速曲线伴随着指数渐进性的恶化静脉多普勒流速曲线伴随着指数渐进性的恶化 ,预示胎儿酸中毒预示胎儿酸中毒 pH 7.2,pH 7.2,其准确性为其准确性为 70%-90%,70%-90%,特异性为特异性为,70%-80%.,70%-80%.Am J Obstet Gynecol,2004,191 1:277-284.Am J Obstet Gynecol,2004,191 1:277-284.
13、胎儿大脑中动脉胎儿大脑中动脉v大脑中动脉（大脑中动脉（MCAMCA）是颅底）是颅底WillisWillis环的一个环的一个分枝。分枝。v取得胎儿头部横截面，用彩色血流图确定取得胎儿头部横截面，用彩色血流图确定WillisWillis环和大脑中动脉，脉冲多普勒的窗放环和大脑中动脉，脉冲多普勒的窗放在大脑中动脉大约在大脑中动脉大约1/31/3的位置，声波的角度的位置，声波的角度应该是应该是0 0度。度。v需要注意的是不要在胎儿头部增加不必要需要注意的是不要在胎儿头部增加不必要的压力，因为这样会增加收缩期峰值流速的压力，因为这样会增加收缩期峰值流速（PSVPSV）和搏动指数（）和搏动指数（PIPI）
14、。）。大脑中动脉测量方法：大脑中动脉测量方法：正常妊娠大脑中动脉：正常妊娠大脑中动脉：基底动脉环基底动脉环中孕期中孕期晚孕期晚孕期大脑中动脉大脑中动脉PI和速度的正常范围和速度的正常范围不同孕周大脑中动脉阻力指标：不同孕周大脑中动脉阻力指标：孕孕28+28+周，脐周，脐动脉反流，大动脉反流，大脑中动脉脑中动脉PIPI值值明显减低明显减低 胎儿轻度缺氧时，大脑中动脉的胎儿轻度缺氧时，大脑中动脉的 “脑保护脑保护效应效应 ”是首先出现的典型的动脉自动调节是首先出现的典型的动脉自动调节反应反应,大脑中动脉扩张，阻力明显下降以保大脑中动脉扩张，阻力明显下降以保证大脑血液供应证大脑血液供应.表现为舒张末
15、期的血流速表现为舒张末期的血流速度升高，度升高，PIPI值降低。阻力下降。值降低。阻力下降。严重缺氧，新陈代谢紊乱，大脑水肿时，大严重缺氧，新陈代谢紊乱，大脑水肿时，大脑血管代偿性舒张的功能丧失，表现为脑血脑血管代偿性舒张的功能丧失，表现为脑血流量减少，大脑中动脉阻力增加，流量减少，大脑中动脉阻力增加，PI PI值值 正正常或升高（躯体动脉系统的阻力升高，出现常或升高（躯体动脉系统的阻力升高，出现异常的脐动脉，胎心监护、异常的脐动脉，胎心监护、BPPBPP异常）。异常）。大脑中动脉血流意义：大脑中动脉血流意义：v在正常的妊娠大脑中动脉的收缩期峰值在正常的妊娠大脑中动脉的收缩期峰值流速随孕周增加
16、而增加，而流速随孕周增加而增加，而PIPI随孕周增随孕周增加而降低。加而降低。v在胎儿低氧血症时在胎儿低氧血症时PIPI降低，是预测胎儿降低，是预测胎儿缺氧的最佳指标。缺氧的最佳指标。v胎儿贫血和胎儿高碳酸血症时大脑中动胎儿贫血和胎儿高碳酸血症时大脑中动脉的收缩期峰值流速增高，是预测胎儿脉的收缩期峰值流速增高，是预测胎儿贫血的贫血的“金指标金指标”。v可提高可提高3434周前妊娠不良结局的诊断。周前妊娠不良结局的诊断。v异常的异常的DopplerDoppler图形比阳性胎心监护早出图形比阳性胎心监护早出现约现约2 2周。周。静脉导管静脉导管v静脉导管是脐静脉在肝脏内的一个重要静脉导管是脐静脉在肝脏内的一个重要分支，把高氧分的血流直接输入心脏。分支，把高氧分的血流直接输入心脏。v静脉导管可以在腹部的矢状面或横截面静脉导管可以在腹部的矢状面或横截面中获得图像。中获得图像。v 在正常的胎儿，从早孕时期开始在正常的胎儿，从早孕时期开始a a波就波就是正向的，其搏动指数随孕周增加而降是正向的，其搏动指数随孕周增加而降低。低。静脉导管血流静脉导管血流取样窗取样窗:0.5 mm,入射角度入射角度:3
