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1、甲状腺超声诊断正常甲状腺o 甲状腺位于颈前,位置浅表,适于超声检查。o 正常甲状腺横切面扫查时呈蝶形或马蹄形,轮廓线清晰、光滑。腺体呈细密均匀的中等回声。两侧叶基本对称,由位于中央的峡部相连。其前方为颈前肌群,后方正中为气管,两侧为颈总动脉和颈内静脉(图1)。在少部分人中,甲状腺下极发出突起伸入前纵隔,称为胸骨后甲状腺。o 北京协和医院报道正常成人甲状腺侧叶前后径12cm,横径为22.5cm,上下径为3.56cm,峡部前后径0.20.6cm,左右径为1.22cm,上下径为1.52cm。正常甲状腺o腺体回声分布尚均，有时可见点状血流。于上下极处可见甲状腺上动静脉及甲状腺下动、静脉血流。甲状腺上、
2、下动脉内径一般0.2cm,峰值流速30cms，RI=0.500.60 甲状腺炎性病变毒性弥漫性甲状腺肿(Graves disease)o 声像图表现为甲状腺呈弥漫性,均匀性增大(包括峡部),左右叶基本对称,腺体回声不均。o 彩色多普勒具有特征性,表现为甲状腺实质内血流信号显著增多,血流速度增快,呈“火海征”(图2)。o 彩色多普勒超声不但能够准确作出甲亢的诊断,还能够用于疗效的观察,如治疗有效,甲状腺内血流信号会相应减少。慢性淋巴细胞性甲状腺炎o 典型的临床表现为甲状腺无痛性弥漫性肿大,质地变硬,通常无明显的结节。o 声像图显示甲状腺内有多发边界不清的回声减低区,被条索状强回声分隔,实质回声增
3、粗。o 彩色多普勒显示甲状腺内血流信号增多。o 该病发展缓慢,复发与缓解相交替,晚期腺体呈纤维化改变并可合并甲减,声像图表现为甲状腺体积缩小,形态不规则,实质回声明显增粗(图3)。亚急性甲状腺炎o 超声检查缺乏特征性,多表现为甲状腺轻度肿大,实质回声减低。急性化脓性甲状腺炎o 继发于颈部或全身化脓性病灶的血行播散,伴有颈部疼痛及高热,超声检查能够显示甲状腺内形成的脓肿,结合病史不难做出诊断。甲状腺结节结节性甲状腺肿o 其发病原因尚不完全明确,可能同缺碘有关,女性常见。由于体内甲状腺激素相对不足,垂体TSH分泌增多,在其长期刺激下甲状腺反复增生导致甲状腺非均匀性增大和结节样变并伴有各种退行性变。
4、o 由于病变所处的发展阶段不同,以及各部分结节增生与退变的不均衡性,声像图表现复杂多变。超声检查甲状腺多呈非对称性肿大,表面凹凸不平,内部回声不均,有多发大小不等的结节。o 结节分实性、囊实混合性及囊性三种。实性肿块多无包膜,少数可有粗糙不光滑的包膜。结节性甲状腺肿结节容易发生变性、坏死、出血而囊性变(图4),囊腔可相互融合,形成较大的囊肿(图5)。此外,纤维增生、结节内钙化亦不少见,钙化灶多较粗大。结节性甲状腺肿部分结节囊性变结节性甲状腺肿囊性变甲状腺腺瘤o 为甲状腺的良性肿瘤,以滤泡状腺瘤最为多见。患者多为2040岁的女性,常为单发结节,生长缓慢。o 其声像图表现为甲状腺组织内呈圆形、椭圆
5、形的结节,有完整光滑的包膜(图6)。结节内部呈均匀密集点状回声,周边多有一低回声晕圈,彩色多普勒显示结节周边有血流环抱,结节内有丰富的血流信号(图7)。腺瘤可发生出血囊性变和钙化,然而均较结节性甲状腺肿少见。甲状腺腺瘤甲状腺癌o 以甲状腺乳头状腺癌最为多见,中年女性好发,其恶性程度较低,大部分无包膜或包膜不完整。o 典型的声像图表现为甲状腺内低回声肿块,轮廓不清,边界不光滑,内部可有砂粒样的钙化(图8),常伴有颈部淋巴结转移。当癌肿内发生坏死液化时,可显示液性暗区。o 隐匿性癌可由腺瘤局部恶变而来,包膜多完整。声像图上难以同腺瘤相区别。甲状腺癌(箭头所示为砂粒样钙化)可资鉴别的参考依据：良性病
6、变的依据有:o(1)多发病灶;o(2)病灶周边有完整包膜或晕环;o(3)病灶形态规则,边界清晰,内部回声均匀;o(4)有粗大钙化影像;恶性病变的依据有:o(1)单发病灶;o(2)病灶形态欠规则,边界欠清晰;o(3)内部不均匀低回声;o(4)有细沙粒样钙化影像;o(5)内部血流供应较丰富；o（6）颈部转移性淋巴结肿大；甲状腺结节超声诊断常见误区血供 观点:甲状腺高功能腺瘤彩色多普勒超声均表现为血流丰富,反之,血供丰富的腺瘤,多提示为高功能腺瘤。高功能腺瘤核素显像表现为热结节,结节周围甲状腺组织功能被不同程度抑制。高功能腺瘤一般表现为血流丰富。反过来,腺瘤内血流丰富,只表示病灶目前的生长状态比较活
7、跃,并不代表该病灶有产生激素的功能。事实上高功能腺瘤很罕见,而血流丰富的腺瘤则很常见(图1)。钙化 观点:(1)钙化在良、恶性结节内均可出现,因此超声发现钙化对鉴别诊断没有意义;(2)发现微小钙化即可诊断为甲状腺乳头状癌;(3)在甲状腺囊肿内也可见微小钙化,因此病灶内发现微小钙化并不能作为恶性的诊断依据。声像图显示的钙化,可分为斑块状、粗大颗粒状和微小钙化三种形态。斑块状钙化多伴声影,在结节性甲状腺肿、腺瘤、恶性结节内都可出现,也可见于甲状腺实质内,本身对诊断没有特异性,但更常见于良性结节,其病理基础是病灶或甲状腺实质的退行性改变(图2)微小钙化是指声像图上的针尖样或点状的强回声,常聚集成簇状
8、,后方无声影。微小钙化基本等同于病理上的沙砾体,是恶性病灶特有的表现。据文献统计,虽然只有约40%的甲状腺癌内有微小钙化,但其特异性在90%以上，因此,超声检查发现微小钙化是诊断甲状腺癌的可靠依据(图3)o 虽然典型的微小钙化是恶性病灶的特有表现,但并不仅见于乳头状癌,也可见于滤泡状癌和髓样癌等。o 微小钙化的检出对诊断的重要意义还可由以下几种情况证实:一是在没有实性结节的正常甲状腺实质内发现的微小钙化,经病理证实为早期或隐匿的恶性肿瘤(图4),不应忽视。二是对于声像图具有良性特点的非常小的(1cm)边界规则、回声均匀的实性结节,若发现典型的微小钙化,则应高度怀疑恶性而建议手术(图5)o 当小
9、的恶性病灶与结节性甲状腺肿并存时,由于后者极为常见,前者易被忽视,但在多个增生结节背景中发现的某个结节有微小钙化,则是诊断甲状腺癌的依据(图6)o 在甲状腺囊肿或囊实混合性病灶的囊液内漂浮的点状强回声,常伴彗星尾征(图7),并非病理上的沙砾体,现已有很多研究证实为滤泡分泌的胶体的结晶体,在声像图上酷似微小钙化,应特别注意“比较图8，可以对两者进行鉴别(图8)。晕环征 观点:(1)甲状腺结节周边的晕环征就像肝癌结节周边的晕环一样,提示甲状腺癌可能;(2)甲状腺结节周边出现的晕环代表包膜,所以有晕环的实性结节可诊断为腺瘤。甲状腺恶性肿瘤多为浸润性生长,没有包膜,相反良性肿瘤(如腺瘤)为膨胀性生长,
10、有包膜。人体多数恶性肿瘤呈浸润性生长,肝癌是少数例外之一,不能以此推至甲状腺结节(图9)。甲状腺结节周边晕环的成因,一般有环绕的血管、周围受压的组织和包膜，三种均提示该病灶为膨胀性生长。结节周围出现晕环多支持良性诊断，但晕环并不都是包膜,实际上多数晕环是结节周边的环绕血管,常见于腺瘤,也可见于结节性甲状腺肿（腺瘤样增生）(图10)。图10 结节性甲状腺肿增生结节o 还应注意,超声发现结节周边晕环不完整,不能除外恶性可能。o 经病理证实的甲状腺髓样癌,可见晕环在局部不完整(图11)。o 此外,有典型晕环的病灶虽可提示良性可能性大,但少数恶性结节在早期也可呈膨胀性生长而出现晕环,尤其当结节表现为囊
11、性为主、囊壁有乳头样实性突起并伴有晕环,声像图、甚至穿刺细胞学检查均不能完全排除恶性。图11 甲状腺髓样癌,结节周边可见不完整的晕环和环绕血流结节的回声强度 观点:(1)甲状腺恶性结节多为低回声,良性结节多为中、高回声;(2)因甲状腺癌生长速度明显快于良性结节,所以前者更容易液化、坏死而表现为囊实混合型结节。绝大多数甲状腺癌为低回声(与正常甲状腺实质回声相比),假阴性率(即中、高回声型癌结节)只有2%10%,因此当甲状腺结节呈中高回声表现时,恶性可能性很小。但良性结节(包括增生结节和良性肿瘤等)的回声则呈多样化,并不以中高回声表现作为主要特征(图12)。关于结节部分囊性变,甲状腺良性结节更易发生囊性变,据文献统计,甲状腺良、恶性结节分别有23%和12%有液化坏死而呈囊实混合回声(图8)。取决于发病时间的长短及病程的演变特点,结节性甲状腺肿由于反复增生和不均匀的复原,退行性囊性变非常普遍。但甲状腺癌中多数为乳头状癌,生长较为缓慢,预后好,所以在甲状腺癌中囊性变的比例并不高。o 桥本病甲状腺内若发现回声很低的结节,应考虑合并淋巴瘤的可能性而做穿刺活检(图20)o 有时,患者以颈部淋巴结肿大就诊,转移淋巴结甚至作为先发征兆早于原发灶发现。淋巴结内的微小钙化对诊断具有重要意义(图21)Thank You！
