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1、妇科微创手术适应证及方法选择主要内容随着人类文明的进步以及科学技术的飞速发展,医学进入一个日新月异的发展时代,其中最值得关注的就是微创外科学。所谓微创,并不等同于无创，它只是相对于传统的诊疗方法具有更小的创伤性。微创外科学是现代临床医学和现代高科技（如电子?影像技术等）相结合的产物,旨在以最小的创伤达到最佳的治疗效果。随着人类文明的进步以及科学技术的飞速发展,医学进入一个日新月异的发展时代,其中最值得关注的就是微创外科学。所谓微创,并不等同于无创,它只是相对于传统的诊疗方法具有更小的创伤性。微创外科学是现代临床医学和现代高科技（如电子?影像技术等）相结合的产物,旨在以最小的创伤达到最佳的治疗效
2、果。微创手术应具备以下的条件:Q）组织创伤小,不仅要尽量避免伤及周围的正常组织,还要尽量保护组织器官的生理功能。治疗时间短。（3）术后恢复快。（4）治疗成本低。目前临床工作中公认的微创诊疗方法主要有：Q）内窥镜技术。（2）超声导引下介入技术。（3）放射介入技术。（4）高能聚焦超声。其他技术如超声刀、X刀、微波固化疗法以及射频疗法等。1手术途径及适应证选择目前手术入径有经腹、经阴道和经内镜3种。选择术式要根据病情？入径的可操作性和医生的经验来决定。如果病情和医生的经验都允许的话,入径的可操作性是重要的决定因素。比如附件手术,可以选择开腹手术或者腹腔镜手术,而以腹腔镜手术为首选。而子宫手术,选择就
3、可以更加多样,上述3种术式均可以选择,但各种术式又都有其优点和局限性。如子宫切除是妇科最常见的手术操作,目前临床上主要的子宫切除手术方式有经腹、经阴道以及腹腔镜辅助或全腹腔镜下操作途径。在美国,子宫切除术比例为611000-86lOOOo手术的适应证为子宫肌瘤?功能失调性子宫出血？子宫内膜异位症及子宫肌腺病、盆腔脏器脱垂以及盆腔恶性病变,如子宫颈、子宫体、卵巢的恶性肿瘤以及盆腔转移癌等。1-1经腹子宫切除术（TAH）是经典的子宫切除手术,经过150多年的实践和应用,已经被广大妇科医生所熟练掌握,操作步骤比较规范统一,是所有子宫切除术的基础。其优点表现在：Q）手术视野暴露充分,操作方便，处理创面
4、以及各个韧带、血管更细致,易快速止血。（2）手术适应证比较广泛,如子宫体积大于妊娠12周,特殊部位的子宫肌瘤,盆腔重度粘连合并不能除外恶性病变的卵巢肿瘤等。在产科因素中,胎盘早剥、胎盘植入、子宫收缩乏力等紧急情况下,为抢救产妇生命,需行TAH。技术难度相对较低操作规范统一,医师培训周期短,并且不需要特殊器械,在基层医院可以广泛应用。（4）费用较低,是目前在基层医院切除子宫的主要术式。手术切口可以根据子宫的大小,选择下腹纵切口或横切口。对于子宫大于12孕周,盆腔广泛粘连,恶性肿瘤或需要盆腹腔探查者,适宜采用下腹纵切口手术。对于肥胖、子宫不大者可应用横切口,保持腹部外观美观。TAH是一种基本术式,
5、是其他手术方式的基础,因此是妇产科医生必须掌握的技巧。相对于微创手术,TAH腹壁切口大,感染机会增加,术后瘢痕明显,不少患者不愿接受,另外TAH对盆腔的干扰大,继发盆腔感染的机会增加,术后发生肠梗阻的可能性较其他手术方式大,因此TAH创伤大,恢复慢,在有条件的医院，TAH在子宫切除手术方式中所占比例越来越小。1-2经阴道子宫切除(TVH)最初为针对子宫脱垂进行的手术,随着医疗器械的改进力支术的提高,现已得到较广泛应用。TVH几乎完全是腹膜外手术,腹膜内操作少,其优点是对腹腔脏器的干扰小,术后肠梗阻的发生率非常低。避免腹部切口造成的手术并发症,如感染、液化、疝气等。创伤小,腹部无瘢痕,患者普遍感
6、到满意。术后可以更早地下床活动,肠功能恢复快,患者可以更早进食;对肺功能影响更小;感染率是TAH的一半,因此整体术后恢复快,手术费用、术后抗生素的应用和并发症的治疗费用都减少。另外手术时间短、创伤小、麻醉的时间和深度相应减少,因此老年病人和有内科合并症的患者可以更好地耐受TVHo但因手术野小,受骨盆的限制,对于子宫过大?盆腔粘连?有恶变可能?需要同时切除较大的卵巢肿物?需要进一步孕周的子宫切除也可以采用TVH,但是需要较高的手术技巧。到底子宫多大就需要开腹手术,除了考虑手术医师的技术和经验外,还要考虑子宫的形状、骨盆的宽度、病人的肥胖程度、子宫是否有下垂、阴道的直径等。在进行TVH,应做好出现
7、意外情况时转为开腹手术的准备。1-3腹腔镜子宫切除(LH)是指在腹腔镜下或在腹腔镜辅助下切除子宫的手术方式,分为腹腔镜辅助的阴式子宫切除(LAVH)?完全腹腔镜下子宫切除(TLH)?腹腔镜次全子宫切除(LASH)?腹腔镜筋膜内子宫切除（LISH）o这几种手术方式各有其适应证和不同的手术步骤,应根据患者的不同情况以及手术医师的技术水平选择。与传统的TAH相比,LH可以通过创伤更小的方式获得腹腔和盆腔更好地暴露,具有腹部切口小,对盆腔干扰小,术后恢复快的优点。并且腹腔镜有放大的作用,可以发现一些微小的病变,可以对盆腹腔进行全面地探查,不易遗漏病变。但是腹腔镜通过器械操作有一定局限：Q）通过器械传导
8、后触感减弱,往往造成一些肿瘤的遗漏,而且分离粘连时易发生周围脏器的损伤。（2）器械操作不够灵活,有时不能迅速止血,或者缝扎残端不熟练导致损伤。（3）一些操作不符合人体工程学,术者容易产生疲劳感,长时间操作还有可能引起颈椎、腰椎的劳损。（4）腹腔镜中重要的操作器械多利用能量手术器械,可以造成热损伤和电损伤。（5）全身麻醉的风险?气腹对盆腔和全身的影响甚至是致死性的气栓形成渚B有可能把一个微创手术变成巨创。并且腹腔镜手术有明显的器械依赖性,对医师的技术水平要求高,因为这都是保证手术安全进行的关键因素。腹腔镜手术医疗费用高也是值得重视的问题。1-4选择术式的原则子宫切除术式选择的顺序是首选经阴道手术
9、,次之腹腔镜手术,最后选择开腹手术。2006年一项系统文献复习的结果显示:与开腹子宫切除比较,阴式子宫切除住院时间短、术后恢复快、术后病率低;而腹腔镜子宫切除术中出血少、住院时间短、术后恢复快、腹壁切口感染率低,但手术时间延长,膀胱输尿管损伤的机会增加。与TVH比较,LH无明显优势,而且手术时间延长。值得注意的是:TAH、TVH、LH是完全不同的手术很多严重疾病的患者都是通过经腹手术完成的。所以在进行手术并发症、死亡率比较时,应谨记这一点。在选择子宫切除术术式时,应从患者和医师两个角度全面考虑,选择最适合于患者的子宫切除手术。从患者角度,需了解患者年龄、有无生育要求?患者对疾病和手术的理解情况
10、?患者的疾病状况即肿瘤的大小?性质?有无合并卵巢病变?有无盆腔严重粘连等。从医师的角度,应根据自身的技术水平和医院的条件,选择可胜任的技术,特别在腹腔镜手术中,设备与器械是手术可否安全进行的重要条件。麻醉及其必要的抢救条件也是安全进行手术的重要保证。因此,在临床工作中,掌握手术适应证和禁忌证,结合患者个体化的考虑,选择适当的手术,是临床医师需要认真思考的2介入治疗的应用现状21放射介入治疗子宫肌瘤的血供来源于子宫动脉,并形成不同大小的双层供血血管网。将双侧子宫动脉栓塞后,子宫肌瘤平滑肌细胞发生变性坏死,由于肌瘤细胞分裂程度相对较为活跃,对缺血缺氧的耐受力差,故细胞变性坏死发生较早,且程度较重,
11、肌瘤细胞总数明显减少。子宫动脉栓塞术(UAE)作为子宫切除术和子宫肌瘤剔除术的替代治疗方法治疗症状性子宫肌瘤,具有操作简便、创伤小、止血迅速、有效、病人易耐受、可以保留子宫,以及住院时间短等优点。文献报道:UAE治疗后6个月子宫肌瘤缩小40%60%,症状改善率80%以上。子宫肌瘤能否实施介入治疗的关键在于子宫肌瘤内血供情况,有血流的子宫肌瘤可以行UAEo对于带蒂的浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤?肌瘤变性?肌瘤血运不丰富或者不除外肌瘤恶性变者不适合AEUAE治疗子宫肌瘤的疗效关键取决于肌瘤本身的情况和医生的技术如肌瘤的血运?大小和位置,插管是否到位栓塞剂是否合适以及栓塞的程度掌握是否恰当。文献报道UAE
12、治疗后,约40%的患者都可出现不同程度的栓塞后综合征,包括腹痛?恶心呕吐?低热和血白细胞增高,虽然这些症状大都为自限性,但再住院率可达35%o术后感染包括子宫积脓?子宫内膜炎?盆腔脓肿和肌瘤感染,感染率为L0%18%;术后持续性腹痛发生率为5%10%;栓塞后半年内因腹痛而行子宫切除的患者可达2%oUAE有三潮向性栓塞影响卵巢和子宫内膜血运的可能，15%的患者治疗后有一过性或者永久性卵巢功能的损害,亦有卵巢功能正常而子宫内膜萎缩的报道。预防的关键是掌握手术适应证和手术技术。目前还缺乏UAE治疗后对卵巢储备影响的前瞻性研究,治疗后妊娠情况及结局亦少有报道。UAE可能造成卵巢功能异常?子宫内膜萎缩?
13、宫腔粘连以及内膜下瘢痕化,这些因素都可能对妊娠不利。故对有生育要求者,要慎用UAE治疗。22超声介入治疗超声聚焦手术是集诊断性核磁成像技术(MRD和治疗性聚焦超声手术(focusedultrasoundSUr-gery,FUS)于一体。在MRI精确定位和监测下,利用超声波穿透深度大、指向性强、聚焦性能好等特点,通过一定的聚焦方式(如换能器曲面聚焦、透镜聚焦或阵列聚焦),将超声源发出的声能量聚焦于人体组织内某一点如子宫肌瘤上,形成一个声强较高的聚焦区,在组织内产生的瞬间高温和固化效应,从而破坏聚焦区内的组织细胞,而聚焦区外的组织细胞基本不受损伤。是近年来受到关注的新的微创治疗方法。MRI介导的F
14、US(MRIgFUS)治疗子宫肌瘤2004年获得美国FDA批准。符合以下条件者可选择该方法治疗:已经完成生育的绝经前妇女,肌瘤直径410cm,子宫黏膜下肌瘤最大深度不超过12cm,而且肌瘤在MRI下清晰可辨。据报道治疗后6个月肌瘤体积平均缩小135cm3,症状缓解率793%,患者的生活质量明显提高。副反应包括发热、治疗区皮肤轻度烧伤和水泡、胃肠道反应、阴道流血或排液、出血症状加重以及子宫浆膜层非靶向性破坏。短期闭经、单侧下肢乏力等,但发生但发生率都很低(1%4%),而且能够自行痊愈。总之,微创妇科近20年有了飞速的发展,一些微创技术在妇科疾病诊断和治疗领域已日趋成熟并得到广泛推广,手术种类以及范围也在不断拓宽,新技术、新术式相继出现。内镜技术在妇科疾病诊疗中的广泛应用;阴式手术技能不断提高、范围不断扩大;放射介入以及超声介入治疗也成为临床不可缺少的诊疗措施。相信随着现代科学技术的高速发展,微创妇科也将不断创新和完善,进而将迈向由妇科医生指挥机器人来完成极微创或无创治疗新时代。
