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1、家庭成员个性化服务协议（老年人）家庭成员姓名（以下称乙方）：电话：健康状况（或疾病诊断）：一、甲方为乙方提供以下服务（一）免费服务根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）之老年人健康管理服务规范，甲方为乙方提供以下免费服务，乙方应积极配合：1结合城乡参保居民健康体检，甲方每年为乙方提供1次免费健康体检服务，包括肝功能、肾功能、血糖、血脂、血常规、B超、心电图及常规体格检查等。甲方将体检安排以书面、电话通知等形式告知乙方，乙方因自身原因无法按时参加体检的，由甲方在卫生院协助下与乙方另约时间进行健康体检。2.甲方根据乙方的体检结果和其他健康相关信息，每年为乙方进行1次健康状况综合评估，根据健康
2、评估进行分类健康指导。3.如乙方被确诊为高血压、糖尿病等慢性病，甲方及时将乙方纳入相应的慢性病患者健康管理。4.乙方因病情需要转诊至上级医院诊治的，甲方协助乙方进行转诊预约，并在2周内追踪随访转诊情况。（二）特需服务1家庭诊疗服务。乙方需要甲方提供家庭诊疗服务的,由甲方对乙方病情进行评估，在病情许可情况下上门进行家庭诊疗，服务过程中产生的费用按照自治区医疗服务价格标准执行。参保城乡居民政策范围内的医疗费用可按医保规定进行报销02.预约转诊服务。根据乙方病情需要，甲方为乙方提供上级医院预约门诊、双向转诊服务，预约门诊、转诊等过程中产生的费用由乙方自行承担。3代购药品服务。因乙方病情需要而甲方卫生
3、院（村卫生室）未配备的药品，甲方为乙方提供免费代购药品服务,代购的药品费用由乙方自行承担。二、上门家庭诊疗存在一定的医疗风险，乙方应充分理解家庭治疗的局限性和有关医疗风险并承担后果。三、甲方在为乙方进行随访服务时，乙方必须如实向甲方提供服药、饮食、生活方式等健康相关信息，如乙方隐瞒信息，或不执行甲方制定的治疗方案或不听从指导意见，产生不良后果或影响服务质量的由乙方自行承担。四、本协议为家庭签约服务协议（主协议）的补充协议，其生效时间、效力、期限与主协议相同，执行过程中，如主协议解除，本协议一并解除。在本协议执行过程中，如双方产生异议或有其他问题，由双方协商解决，协商不成的，由卫生院负责共同处理。
