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1、中医院医院感染控制风险评估手术室XX年1、风险性评估:风险事件风险性评估评价积分E备程度准备积分风险优先级风险发生的可f强性X风险发生的严重性需要准备X庄备完4高中低无很高高中低无高中低高中低321O4321O321123患者皮帙准备医务人员的着装层流手术室的维护手卫生医务人员针刺伤医务人员的职业暴露切口感染的预防一次性医疗用品的管理无菌技术操作无菌物品管理麻醉机回路环境卫生学监测（空气、物表、手）使用中消毒剂监测消毒隔离医疗废物管理使用外来植入材料手术间人员流动2、降低危险的措施:任务目标采取措施负责人1.提高手卫生的依从性80%1.成立手卫生管理小组2.宣传手卫生相关知识、制度和措施3.每
2、月进行手卫生依从性督查4.每季度进行手卫生监测并反馈2.无菌物品的管理100%1.每天值班人员进行对无菌包进行清理2.每月进行一次科内物品的有效期检查3.按照无菌物品管理制度进行存放4.发现不符合要求物品应拒收或重新消毒灭菌5.每年应对存放无菌物品的房间进行至少两次的采样检测6.尽量使用一次性医疗物品，并做到一人一用3.层流手术间消毒管理90%1.一般手术在结束之后应自净20min后方可进行连台手术2.感染手术结束后手术间自净2h,自净后处理回风口用500mgL含氯消毒液擦拭回风口内外表面，再清水擦拭，进行相应的墙壁、地面、台面的消毒，之后手术间再自净30min3.特殊感染手术后整个手术间及所
3、有物品均自净6h后（如气性坏疽感染，应做3次空气培养均为阴性方可启用），回风口过滤器取出焚烧、回风口内外表面用IoOOmg/L有效含氯消毒液擦拭后同感染手术处理4.每周周末对所有仪器设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养一次5.每6个月将初效、中效过滤器更换一次，每年更换高效过滤器一次6.设置专人每天检查控制板上空调显示数据，定期检测空调系统运行情况，严格遵守管理规范，做好维护保养工作7.对于长时间没有使用的手术间，启用时应首先清洁送风口滤网，并至少提前3小时开机运行，以达到手术室空气洁净度要求4.合理控制人员流动J00%1.手术前做好一切准备工作，以减少术中人员进出次数，更不能从污染手术间直接进入
4、无菌手术间。同时控制好手术参观者，每个手术间2-3人，感染手术禁止观看。2.手术间的物品准备工作待手术完毕后再做，术中尽量不要抖动物品和搬运仪器设备3.有连台手术时，及时清理垃圾，并开启空气消毒机进行消毒，地面进行湿式擦拭，尽可能减少手术间细菌，降低感染的机会4.手术室一般不接待参观，确需参观的需提前申请，征得同意后方可进入，参观者需遵守手术室的各项规章制度，并登记5.参观者应服从手术室工作人员的管理，严格遵守无菌制度，不得在手术间内来回走动或进入非参观手术间，不得离手术台过近（应大于30cm）或站的太高6.跟台器械商进入手术室前应征得护士长同意并登记后方可进入，并遵守科内各项规章制度5.减少
5、手术切口感染率90%1.手术医生及跟台护士熟悉手术流程，密切配合，缩短手术时间2.严格合理执行抗菌药物的使用（术前30分钟，手术超过3小时，出血量超过1500ml时）3.接手术病人前检查手术患者的手术部位备皮是否达到要求且正确。4.重视术者术前洗手及手部消毒。5.严格皮肤消毒，采取聚维酮碘消毒液连续消毒4次的消毒方式。6.手术器械包括植入物科学合理的消毒、灭菌，按照合适的操作规程按时送达。7.注意术中保温。8使用无粉手套。9.重视无创操作，手术过程中注意无菌操作及对切口的保护，切开皮肤后在分离皮下脂肪等组织时尽量减少刀功率或不用电刀，逐层仔细缝合，消灭死腔，手术结束后止血彻底，通畅引流。10.
6、手术过程中动作应轻柔连贯，避免粗暴操作6、手术进行中的无菌管理100%1.手术中始终坚持无菌操作原则2.手套破损时立即更换3.建立一个无菌区，无菌区内所有物品都必须是灭菌的，如稍有怀疑应立即更换4.器械护士应做好手术台上的无菌操作监督5.无菌手术衣的无菌范围仅限于前身肩平面以下，腰平面以上及袖子，其他部位视为有菌区。3、监测计划:目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告以提高手卫生依从性为目标的监测手卫生考核不定时抽查理论考核与操作考核相结合月总结、报告以降低医院感染暴发的风险为目的的监测1、院感暴发的演练2、无菌技术考核1、进行院感暴发的演练和知识培训2、每天对医务人员的无菌技术进行抽查1、查看培训资料2、现场查看3、抽查总结、汇报以规范一次性无菌物品使用为目标的监测监测每季度抽检不定期检查1、抽查2、现场查看及时反馈结果以手术室环境卫生为目标的监测监测1.每月一次环境卫生的监测2.督导小组每周至少一次的科内大检查1.查看相关监测报告2.科内自查分析1.月报告2.及时反馈结果
