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非自然疾病（外伤、骨折、中毒）医疗费用原因调查审核表受理日期：年月日姓W性别医保编号联系电话年龄身份证号工作单位就诊方式居住地址入住医院住院号疾病诊断自诉原因（时间、地点、事情发生经过）：声明：上述内容均为真实情况，如有不实愿按照医保有关规定处理。本人（家属）签名：单位（社区、居委会或证明人）意见：经办人：联系电话：盖章：单位（社区、居委会）负责人签名：注：城镇职工在职、退休人员到所在单位，城镇居民到户籍所在社区或居委会签意见工伤认定部门意见：经办机构（签章）：经办人：分管领导：年_月日医保经办机构处理意见：经办机构（盖章）：经办人：分管领导：年月日说明：1、申报人需提供首诊医院的门（急）诊病历、有效票据、费用清单、出院记录等相关资料;2,报警的需提供接警记录或交通事故认定书；3、外伤申报应在二个月内申报，逾期不予受理；4,除特殊情况，资料齐全，自受理之日起一个月内结付完毕；5、就诊方式：自送、120急救、IlO出警、其他（三轮、出租）。
