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1、胆道系统超声诊断胆道系统解剖胆道:由各级胆管和胆囊组成，具有输送储存和浓缩胆汁的功能。胆管起始肝脏内的胆小管，他们相互汇合逐渐形成小叶间胆管和左右肝管，在肝门处汇合成肝总管，胆囊通过胆囊管与肝总管汇合成胆总管。胆囊：位于肝脏的胆囊窝内长79CM，宽34CM。可分为头体颈三部。胆囊胆囊正常解剖正常解剖 纵切面呈梨形或长茄形颈部指向肝门颈部指向肝门长长 7-9 7-9 cmcm 前后径前后径 2.5-3 2.5-3cmcm胆囊颈长胆囊颈长2-32-3cmcm直径直径0.2-0.3cm0.2-0.3cmB超检查胆道系统观察哪些内容？（1）胆囊大小、形态，囊壁厚度及其光滑程度、胆汁的透声情况，有无异常
2、回声以及胆囊与周围脏器的关系等。（2）肝内胆管有无扩张，如有扩张，应注意有无梗阻和有无异常回声等，并测量胆管管径。（3）肝外胆管内及其周围有无异常回声（必要时沿扩张的胆总管向远端追踪检查，直到胰腺），测量肝外胆管管径。正常胆囊声像图有何特点？（1）胆囊纵切面呈梨形，但个体差异大，亦可呈圆形或椭圆形。（2）胆囊轮廓清晰，壁厚薄一致，曲线自然光整。（3）胆囊内为无回声暗区，后壁回声增强。（4）正常胆囊长径一般不超过9cm，前后径多数不超过4cm，胆囊壁厚度不超过3mm。正常胆囊声像图胆囊呈梨形，颈部指向肝门胆囊轮廓清晰,光滑自然 腔内无回声后壁回声增强超声胆道检查的适应证（1）胆系感染：急、慢性胆
3、囊炎（胆囊萎缩、胆囊积液）。（2）胆系结石：胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。（3）胆系肿瘤：胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌及十二指肠乳头癌。（4）黄疸原因不明，对梗阻性与非梗阻性黄疸的鉴别。（5）胆道寄生虫病，如胆道蛔虫症。（6）先天性胆系疾病：胆囊畸形，胆总管囊肿、胆管闭锁和胆囊憩室。（7）其它需排除胆道疾患者。胆系炎症什么是急性胆囊炎是由细菌侵袭或胆囊管阻塞而引起的炎症，其主要病因是胆汁滞留和细菌感染，发病开始胆囊黏膜呈轻度水肿和充血，继而波及胆囊壁各层使胆囊壁增厚，因胆囊管阻塞胆囊体积增大，主要症状为右上腹疼痛，可伴有恶心和发热，呕吐。急性胆囊炎的声像图表现：胆囊体积增大，其上下径，
4、前后径均明显大于正常。胆囊壁弥漫性增厚，中间为弱回声带，粘膜面和浆膜面回声较强而构成“双边”征。胆囊透声差，后方增强效应相对减弱，胆汁无回声暗区内出现“云雾状”回声。部分病例可在颈部找到嵌顿之结石。超声莫菲氏征阳性。急性胆囊炎穿孔时，可显示胆囊壁在弥漫性增厚的基础上出现局灶性隆起或缺损，以及胆囊周围的局限性积液。胆囊的收缩功能差或丧失胆囊壁水肿（双边征）急性化脓性胆囊炎什么是慢性胆囊炎多数是急性胆囊炎的后遗症，多有胆石存在可分为三个阶段 早期仅见囊壁稍厚,欠光滑。典型者可见胆囊肿大,壁厚,腔内可见结石或粘稠胆汁团,收缩功能差 后期示胆囊萎缩、变形、腔小、壁明显增厚慢性胆囊炎声像图表现：胆囊体积
5、的改变，部分病例胆囊萎缩，胆囊体积明显缩小，囊腔变窄，胆汁充盈差。另一部分病例出现胆囊积液。胆囊体积增大，但也有部分病例胆囊体积变化并不很大。胆囊壁增厚，厚度大于3mm，边缘稍粗糙，胆囊萎缩病例，胆囊壁明显增厚、粗糙、回声增强。但也有部分病例的胆囊壁增厚不明显。胆囊腔内可见中等回声或较弱回声的沉积性回声团，可移动。大部分病例胆囊内有结石存在。高脂餐后，胆囊收缩功能差或无收缩功能。慢性胆囊炎并结石萎缩性胆囊炎的声像图有哪些特征？（1）胆囊萎缩，无胆囊透声暗区，在胆囊区仅见新月形增强回声伴声影，胆囊腔和后壁均显示不清。（2）胆囊缩小，在胆囊区可见胆囊形态和轮廓，壁增厚毛糙，后壁回声明显减弱。（3）
6、胆囊不显示，胆囊萎缩纤维化，内无胆汁充盈，与周围粘连，贴近肝门区，肠腔气体遮盖，使胆囊不能显象。诊断萎缩性胆囊炎时，应与胆囊癌和胆囊缺如相鉴别。胆系结石胆囊结石胆囊结石是胆道系统中常见的疾病。胆石形成的原因尚未完全明确，可能的致病因素为胆道感染、代谢障碍、以及神经机能紊乱和胆汁滞留等。胆道结石的化学万分主要为胆色素、胆固醇、钙和碳酸根以及少量的无机盐等。常见的胆结石可分为以下三类。（1）混合结石。最为常见，约占结石的65%，由胆固醇、胆色素和钙盐等组成，为多面形颗粒，表面光滑，边缘钝圆，X线平片往往显影。（2）胆固醇结石。约占结石的25%，主要由胆固醇组成，呈椭圆形或圆形，表面平滑或稍呈结节状
7、，大小不一，可单颗或多颗，X线平片不显影。（3）胆色素结石。约占结石的5.6%，主要由胆色素和少量的钙盐和有机物组成，体积较小，外形不一，如泥沙样，或呈圆形或不规则形，X线平片不显影。临床表现胆囊结石的临床症状取决于胆石的大小、部位、有无阻塞和炎症等。结石在胆囊内通常无特殊症状，偶尔感觉右上腹部剧烈疼痛，可发生胆囊积脓，甚至坏死和穿孔，有时还可引起胆囊积水。超声诊断的优点和不足简便、有效，准确率高可重复多次、动态观察无射线，无痛苦，无创较难准确地测定结石的大小和数量 胆囊结石的超声表现 典型胆囊结石非典型结石 充满型结石 胆囊无回声区消失 胆囊区出现一半圆形或弧形强回声带 后方伴明显声影。胆囊
8、壁增厚时,出现由胆囊壁弱回声包绕结石强回声团,后方伴声影的三合征,即囊壁结石声影三合征,简称WESWES征。囊壁、结石、声影三合征胆囊充满型结石 泥沙样结石 胆囊后壁增厚、可见沉积状强回声 伴淡薄声影 体位改变可见移动 胆囊壁间结石 胆囊壁内可见2-3mm大小强回声斑点 伴有彗星尾状强回声带 不随体位移动胆囊附壁结石不典型的胆囊结石需与哪些声像图进行鉴别胆囊周围相比邻的肠道气体胆囊壁皱折胆囊内沉积物肝门部的结石和钙化点胆囊积气胆囊息肉超声伪像什么是肝外胆管结石是指肝总管、胆囊管、胆总管内的结石有原发和继发两种胆管多扩张可单发和多发声像图特点胆管腔内有形态稳定的强回声，团块样，当前方有胆汁时，结
9、石轮廓清晰，反之模糊。强回声后方有声影。结石存在部位以上胆管扩张，阻塞完全时肝内胆管有增宽肝外胆管结石 胆管近端扩张 腔内可见恒定的强回声光团 后方伴声影总胆管结石肝外胆管结石需与哪些病变鉴别胆囊颈部的结石胆管肿瘤胆总管下段前方十二指肠的气体什么是肝内胆管结石所谓肝内胆管结石是指左右肝胆管及其分支腔内的结石。左外叶及右后叶常见，可能与解剖特点有关。常多发，大小形态不一。声像图特点肝内出现团块样强回声，其形态大小差别较大，可为斑点样、条索样、团块样等，延肝内胆管走行分布。后方一般有声影。远端胆管有扩张肝内胆管结石肝内胆管结石需与哪些疾病声像图鉴别正常的肝圆韧带肝内胆管管壁钙化肝内胆管积气分布强回
10、声特征后方声影胆管扩张左侧卧位其它肝内胆管结石沿胆管主干形状稳定有有无改变X片阴性积气左支或二级肝胆管形状不稳定多数有多重气体反射无有改变多有胆道手术史肝内钙化灶胆管或门脉分支边界清的强回声可有声影无无改变X片上有钙化灶什么是胆道蛔虫是我国常见疾病，蛔虫自肠道上窜钻入胆道而引起，原因有下蛔虫喜碱恶酸有钻孔癖性胆道病变时，胆道口括约肌丧失机能而收缩力较差，便于进入肠道功能紊乱时蛔虫受周围环境改变而盲动，向上窜入胆道，很少能进入胆囊。声像图特点胆管扩张在扩张的胆管内出现双条样相平行的回声带虫体存活可蠕动蛔虫死后与结石相混淆胆道蛔虫胆系肿瘤原发性胆囊癌原发性胆囊癌多发生在胆囊底部，其次为体部和颈部。
11、组织学上以腺癌最常见，约占80%-90%。大体形态分为乳头状型、肿块型和浸润型，亦可为混合型。早期浸润型多局限于颈部壁内，晚期导致囊壁弥漫性增厚。常直接侵犯肝脏。约70%同时合并胆囊结石。原发性胆囊癌的声像图特点原发性胆囊癌的声像图特点 小结节型小结节型:为早期表现,病灶一般较小,约1-2.5厘米左右,呈乳头状中等回声,自囊壁突向腔内,基底较宽,表面不平整,好发于胆囊颈部。蕈伞型蕈伞型：为基底宽而边缘不整齐的蕈伞状肿块突入胆囊腔,呈弱回声或中等回声。厚壁型厚壁型:胆囊壁呈现不均匀增厚,可以是局限型或弥漫型,内壁线多不规则。原发性胆囊癌原发性胆囊癌 混合型混合型:胆囊壁的增厚伴有乳头状或蕈伞状肿
12、块突入胆囊腔,即蕈伞型加厚壁型.实块型实块型:胆囊肿大,囊腔消失,胆囊呈现为一个不均质弱回声实性点团,其内有时可见结石的强回声,本型系晚期表现。胆囊Ca易侵犯肝脏并且较早转移,对于胆囊小隆起性病变,尤其是10mm的结节应警惕恶变小结节型胆囊癌蕈伞型蕈伞型厚壁型厚壁型混合型混合型实块型实块型胆囊癌肝转移胆囊癌肝转移胆管癌胆管癌约95%以上是腺癌，发生部位以胆总管最为常见，其次为肝总管和左右肝管汇合处。预后较差。大多数临床表现为胆道梗阻的症状，如进行性黄疸、上腹痛、体重减轻等。约三分之一的患者可伴有结石。胆管癌的声像图特点 在扩张的胆管远端可见低或稍高回声光团由在扩张的胆管远端可见低或稍高回声光团
13、由管壁突入管腔管壁突入管腔 与胆管壁无分界，后方无声影与胆管壁无分界，后方无声影 或扩张的胆管远端突然狭窄或截断或扩张的胆管远端突然狭窄或截断 病变以上胆管明显扩张病变以上胆管明显扩张 可见肝门部淋巴结肿大或肝内转移灶可见肝门部淋巴结肿大或肝内转移灶胆管癌胆囊增生性病变胆囊增生性病变：胆囊腺肌样增生 胆囊神经组织和弹性组织增生 胆囊腺肌样增生非炎症性也非肿瘤性的良性病变。病理改变为胆囊壁增厚，囊腔缩小、黏膜上皮增生、罗-阿窦增多、扩大成囊状。根据病变范围不同分为三型：弥漫型、节段型和局限型。以局限型多见，好发于胆囊底部。声像图特点：胆囊壁增厚，可呈弥漫型、节段型和底部的局限增厚隆起。增厚的囊壁
14、内可见小的圆形的液性囊腔。可合并壁内结石，表现为强回声后伴彗星尾。局限型胆囊腺肌样增生本病的特点是胆囊壁的增厚、壁内憩室形成及胆囊的收缩功能增强。超声检查可从形态和功能两方面反应其特点，是本病的首选检查方法。胆囊小隆起性病变（息肉样病变）以胆固醇息肉多见腺瘤腺癌好发部位形状数目大小mm基底局部囊壁胆固醇息肉各个部位结节状桑椹状多发小于等于10有蒂或窄正常腺肌瘤样增生（局限型）底部团块状 单发1018较宽增厚腺瘤颈部或底部结节或息肉状单发或23个1016有蒂或较宽正常腺癌小结节型颈部或底部团块状息肉状单发1125 较宽增厚或正常胆囊腺瘤胆囊胆固醇息肉先天疾病先天性胆管囊状扩张 肝内胆管或胆总管呈
15、现囊性扩大 边界清晰,囊内为无回声区 常伴有结石 囊肿大小及张力状态时有改变(胆汁排出后可缩小)囊肿与近端肝管相连是其重要特征。先天性胆管囊状扩张Caroli氏病哪些疾病能引起胆囊壁厚急慢性胆囊炎胆囊癌胆囊增生性疾病非胆囊病变：低蛋白血症，急性肝炎，右心衰，肾病胆囊不显影结石或肿瘤充满胆囊，使其液性腔消失。胆囊萎缩，囊腔明显缩小甚至消失。患者进食，胆囊处于排空状态。肝外胆管在胆囊管以上水平完全梗阻，胆囊得不到胆汁充盈。胆囊积气胆囊先天性过小或缺如。胆囊位置极端异常。胆囊内沉积状回声在胆囊腔后壁出现弱或中等回声点的沉积带，较宽，无声影，可缓慢的移动，有悬浮感；亦可整个胆囊充满弱或中等回声点的沉积物，无声影；有的成纤维团块状的中等回声团，移动体位后可见变形移位，可与肿瘤相鉴别。形成原因：胆道梗阻；长期禁食；急慢性胆囊炎；大量饮酒；肝炎患者。研究发现：沉积性回声来源于颗粒粘性物质，一类是淤滞浓缩的胆汁内形成的胆色素钙颗粒及胆固醇结晶；另一类是炎性产物，如脓液或血细胞成分、脱落的细胞屑等。胆囊炎：合并胆囊壁增厚，临床症状明显。泥沙样结石：回声较强较粗，移位速度较快，可伴有声影。胆囊内伪像：改变体位后不移位。淤胆
