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1、颅内动脉瘤的手术治疗颅内动脉瘤的手术治疗颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm）系颅内动脉壁瘤样异常突起，是蛛网膜下腔出血的首位病因。年龄4060岁高峰概念概念颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm）尸检发现率为0.27.9。脑血管意外中，动脉瘤破裂出血仅次于脑血栓和高血压脑出血，居第三位。本病破裂出血的病人约1/3就诊前死亡，1/3死于医院内，1/3经过治疗得以生存。概述概述 不 清1、先天因素：平滑肌发育不良。2、后天因素：获得性内弹力层破坏是囊性脑动脉瘤形成的必要条件。内弹力层退变可能因为动脉硬化、炎性反应和蛋白水解酶活性增加所致。病病 因因（pathog
2、eny）先天性动脉瘤先天性动脉瘤感染性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤 1 按病因分类按病因分类2 按形态分类按形态分类囊性动脉瘤囊性动脉瘤梭性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤夹层动脉瘤不规则型不规则型3 按大小分类按大小分类小型：直径小型：直径 5mm中型：中型：610mm大型：大型：1125mm巨大型：巨大型：25mm4 按部位分型按部位分型颈内动脉系统动脉瘤：约占颅内动脉瘤的颈内动脉系统动脉瘤：约占颅内动脉瘤的90 颈内动脉后交通动脉瘤颈内动脉后交通动脉瘤 大脑前动脉前交通动脉瘤大脑前动脉前交通动脉瘤 大脑中动脉动脉瘤大脑中动脉动脉瘤椎基底动脉系统动脉
3、瘤：约占颅内动脉瘤的椎基底动脉系统动脉瘤：约占颅内动脉瘤的10 椎动脉、基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉瘤、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉、小脑上动脉瘤、小脑前下动脉动脉瘤、小脑后下动脉动脉瘤小脑前下动脉动脉瘤、小脑后下动脉动脉瘤颅底颅底Willis环示意图环示意图先天性脑动脉瘤的常见部位先天性脑动脉瘤的常见部位脑动脉瘤的常见部位脑动脉瘤的常见部位临床表现临床表现clinic presentation一、动脉瘤破裂出血：未破裂无症状，出血后蛛网膜下腔出血症状 每次出血1/4病人死亡 SAH 细胞破坏 血管活性物质 血管痉挛（3-15天）二、局灶性症状：动脉瘤压迫动眼神经，眼睑下垂，瞳孔散 大，光
4、反射消失，外展位固定。巨大动脉瘤-部位-不同症状血液血液血细胞破坏血细胞破坏沉积脑底沉积脑底部各脑池部各脑池刺激血管刺激血管蛛网膜下腔蛛网膜下腔脑积水脑积水血管活性物质血管活性物质脑血管痉挛脑血管痉挛蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 出出 血病理生理血病理生理动脉瘤出血后病情判断和预后动脉瘤出血后病情判断和预后 Hunt五级分级法 一级 无症状，或有轻微头痛和颈强直 二级 头痛较重，除动眼神经等脑神经麻 痹外，无其他神经症状 三级 轻度意识障碍，躁动不安和脑症状 四级 半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和植物 神经障碍 五级 深昏迷、去脑强直，濒危状态 诊诊 断断diagnosis1、确定有无蛛网膜下腔出
5、血 CT首选 2、MRA：筛选动脉瘤MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；三维CT：可提供手术决策资料CTA 敏感性为85%98%，与MRA的敏感性相同。具有微侵袭性。对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。3、脑血管造影：确诊必查手段位置，形态，内径，数目供血及载 瘤动脉情况。费时、微创。A瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%2%。v DSA 是确诊动脉瘤的金标准是确诊动脉瘤的金标准前交通动脉瘤并发蛛网膜下腔出血右侧大脑中动脉瘤破裂出血右侧大脑中动脉瘤破裂出
6、血右侧后交通动脉瘤破裂出血右侧后交通动脉瘤破裂出血椎动脉小脑下后动脉基底动脉小脑上动脉大脑后动脉小脑下前动脉大脑前动脉大脑中动脉颈内脉脉眼动脉大脑前动脉大脑中动脉颈内脉脉后交通动脉脉络丛前动脉Willis环前循环动脉瘤环前循环动脉瘤Willis环前循环动脉瘤环前循环动脉瘤Willis环前循环动脉瘤环前循环动脉瘤Willis环前循环动脉瘤环前循环动脉瘤Willis环前循环动脉瘤环前循环动脉瘤Willis环后循环动脉瘤环后循环动脉瘤Willis环后循环动脉瘤环后循环动脉瘤Willis环后循环动脉瘤环后循环动脉瘤患者，魏新红患者，魏新红,男，男，48岁岁,自发性自发性SAH，右侧颈内动脉动脉瘤，右侧
7、颈内动脉动脉瘤v 术前CTv 术后CT右侧颈内动脉动脉瘤右侧颈内动脉动脉瘤患者，谢成付，男，40岁，左侧前交通动脉瘤患者，女，吴明华，患者，女，吴明华，58岁，左侧后交通动脉瘤岁，左侧后交通动脉瘤术后DSA-3D重建术后DSA颅内动脉瘤直接威胁生命和神经功能颅内动脉瘤直接威胁生命和神经功能 如何治疗？如何治疗？治治 疗疗 therapy 保守治疗，75%病人5年内死于再出血。手术治疗 手术时机：Hunt 一、二级病人早期手术 Hunt 三级以上-病情好转后再手术 颅内动脉瘤颅内动脉瘤治疗原则治疗原则v 对症治疗：降血压、颅压、体温对症治疗：降血压、颅压、体温 抗脑血管痉挛、抗感染抗脑血管痉挛、
8、抗感染 脑池或脑室外引流脑池或脑室外引流v 关键是病因治疗：关键是病因治疗：手术手术或或栓塞栓塞v 治疗的治疗的时机时机：尽量争取早期手术（）：尽量争取早期手术（）v 择期手术：择期手术：一般情况差，一般情况差，Hunt&Hess分级分级=4级级 CT可见明显脑水肿；或伴有严重的血管痉挛可见明显脑水肿；或伴有严重的血管痉挛 基底动脉瘤、巨大动脉瘤等复杂病例基底动脉瘤、巨大动脉瘤等复杂病例治疗方法的选择治疗方法的选择v手术夹闭手术夹闭v血管内（介入）治疗血管内（介入）治疗如何选择？如何选择？v根据医院的具体条件根据医院的具体条件 设备设备 医生水平医生水平 病人意愿病人意愿v治疗时间窗治疗时间窗
9、（1）急性期：）急性期：SAH 3天内天内手术手术 37天天介入介入（2）择期：）择期：SAH 21天后天后手术或介入手术或介入（3）部位：）部位：大脑中动脉大脑中动脉 后交通后交通 前交通前交通手术手术手术治疗手术治疗v1.手术时机v动脉瘤破裂出血后4896小时内为早期手术；1014天手术为晚期手术。v近来趋向早期手术。理由：1.动脉瘤再破裂出血的高峰期在初次出血后1周内，早期手术可减少动脉瘤再破裂危险2.术中可清除血凝块等引起血管痉挛的有害物质。手术目的手术目的2.目的：阻断动脉瘤的血液供应、避免再出血，保持载瘤及供血动脉通畅，维持脑组织的正常血运。手术方式手术方式3.手术方式：（1）夹闭术 （2）加固术 （3）孤立术 动脉瘤术中截图动脉瘤术中截图动脉瘤术中截图动脉瘤术中截图
