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1、伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒Typhoid Fever and Paratyphoid Fever概概 述述由伤寒沙门氏菌引起的急性肠道传由伤寒沙门氏菌引起的急性肠道传染病染病（1600万万/年年，400例例/年年）基本病理变化是小肠淋巴组织增生基本病理变化是小肠淋巴组织增生及坏死及坏死临床特征：持续发热、相对缓脉、临床特征：持续发热、相对缓脉、神经中毒症状、脾肿大、玫瑰疹及神经中毒症状、脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少白细胞减少少数病例可并发肠出血或肠穿孔少数病例可并发肠出血或肠穿孔病病 原原 学学伤寒杆菌伤寒杆菌(Salmonella typhi)沙门氏菌属沙门氏菌属的的D群，群，G-杆菌，有鞭毛，
2、无荚膜杆菌，有鞭毛，无荚膜菌体抗原菌体抗原“O”，鞭毛抗原，鞭毛抗原“H”，部分菌，部分菌株含有体表毒力抗原株含有体表毒力抗原“Vi”测定测定“O”及及“H”抗体抗体-辅助诊断，辅助诊断，“Vi”抗体抗体-慢性带菌者调查慢性带菌者调查光、热、干燥及一般消毒剂敏感，但自光、热、干燥及一般消毒剂敏感，但自然环境中抵抗力强然环境中抵抗力强病原学病原学流行病学流行病学传染源：病人和带菌者传染源：病人和带菌者传播途径：粪传播途径：粪-口传播，水、食口传播，水、食物、餐具、苍蝇及日常接触物、餐具、苍蝇及日常接触人群易感性：普遍易感，病后持人群易感性：普遍易感，病后持久免疫力久免疫力卫生条件较差的地区尤为多
3、见卫生条件较差的地区尤为多见 儿童、青壮年多见儿童、青壮年多见发病机制发病机理发病机理病变部位：小肠，回肠末段病变部位：小肠，回肠末段伤寒菌第一次接触小肠粘膜伤寒菌第一次接触小肠粘膜第一次菌血症第一次菌血症不出现临床症状及体征不出现临床症状及体征发病机理发病机理第二次菌血症（肝、胆、脾）第二次菌血症（肝、胆、脾）内源性致热源、内毒素内源性致热源、内毒素伤寒菌第二次接触小肠粘膜伤寒菌第二次接触小肠粘膜伤寒菌残留在胆囊内伤寒菌残留在胆囊内伤寒发生带菌病理改变全身单核全身单核-巨噬细胞系统增生性反应，以巨噬细胞系统增生性反应，以回肠下段的淋巴组织病变最显著。回肠下段的淋巴组织病变最显著。为第一周：淋
4、巴结髓样肿胀为第一周：淋巴结髓样肿胀第二周：肿胀的淋巴结发生坏死第二周：肿胀的淋巴结发生坏死第三周：坏死组织脱落形成溃疡第三周：坏死组织脱落形成溃疡第四周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕第四周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕肝、脾内也可见灶性坏死肝、脾内也可见灶性坏死儿童淋巴组织发育不全，少见溃疡儿童淋巴组织发育不全，少见溃疡伤寒自然病程分期伤寒自然病程分期初期：病程第初期：病程第1 1周周/体温阶梯上体温阶梯上升升 极期：病程极期：病程2-32-3周周/中毒中毒/并发症并发症缓解期：病程缓解期：病程3-43-4周周/体温下降体温下降恢复期：病程第恢复期：病程第5 5周周临床表现临床表现1、发热、持续高热 稽
5、留高热，持续稽留高热，持续1014天天2、全身中毒症状重伤寒的中毒症状伤寒的中毒症状神经系统：以抑郁为主神经系统：以抑郁为主。伤寒面容、脑。伤寒面容、脑病病循环系统：相对缓脉、心肌炎循环系统：相对缓脉、心肌炎巨噬系统：肝脾肿大、中毒性肝炎巨噬系统：肝脾肿大、中毒性肝炎消化系统：腹胀、便秘、右下腹压痛消化系统：腹胀、便秘、右下腹压痛呼吸系统：支气管肺炎呼吸系统：支气管肺炎皮肤：病程皮肤：病程710天，胸腹部出现玫瑰疹天，胸腹部出现玫瑰疹，伤寒的临床分型伤寒的临床分型典型伤寒：临床表现如前述典型伤寒：临床表现如前述不典型伤寒不典型伤寒 1、轻型：热程短，中毒症状轻，、轻型：热程短，中毒症状轻，13
6、W恢复，起病早期接受抗菌素治疗恢复，起病早期接受抗菌素治疗 2、顿挫型：初期病情重，但恢复快，、顿挫型：初期病情重，但恢复快，多见儿童及有部分免疫力的成人多见儿童及有部分免疫力的成人 3、迁延型：机体免疫力低，发热、迁延型：机体免疫力低，发热 持久，肝脾肿大显著持久，肝脾肿大显著 4、逍遥型：病情轻微，常因突发、逍遥型：病情轻微，常因突发肠出血或肠穿孔而被发现肠出血或肠穿孔而被发现 5、暴发型：起病急剧，中毒症状，、暴发型：起病急剧，中毒症状，休克、中毒性肝炎、中毒性脑病、休克、中毒性肝炎、中毒性脑病、中毒性心肌炎中毒性心肌炎特殊人群特殊人群-小儿伤寒小儿伤寒以轻型和顿挫型较多见。不规则发以轻
7、型和顿挫型较多见。不规则发热，相对缓脉、玫瑰疹少见热，相对缓脉、玫瑰疹少见肠外并发症多（肺炎、心肌炎、肝肠外并发症多（肺炎、心肌炎、肝炎、脑病），肠出血及肠穿孔少见炎、脑病），肠出血及肠穿孔少见,病死率低。病死率低。WBC一般不减少，但嗜酸细胞明显一般不减少，但嗜酸细胞明显减少减少特殊人群特殊人群老年伤寒老年伤寒神经系统表现明显神经系统表现明显发热程度不高发热程度不高病程迁延病程迁延支气管肺炎和心肌炎支气管肺炎和心肌炎并发症并发症肠出血肠出血肠穿孔肠穿孔伤寒肝炎伤寒肝炎心肌炎心肌炎支气管肺炎支气管肺炎肾炎肾炎溶血溶血-尿毒综合征尿毒综合征其它：胆囊炎、其它：胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、阑尾炎、胰腺
8、炎、心内膜炎、脑膜心内膜炎、脑膜炎、脑炎等炎、脑炎等伤寒病程的特殊情形伤寒病程的特殊情形复发：体温正常后的再次发复发：体温正常后的再次发作，血培养阳性；作，血培养阳性；细菌未细菌未彻底清除，抗感染不彻底彻底清除，抗感染不彻底再燃：体温尚未正常，再次再燃：体温尚未正常，再次发作；仍存在菌血症发作；仍存在菌血症实验室检查WBC5109/L嗜酸性粒细胞减少/消失血培养（12W）、骨髓培养（阳性持续时间长）肥达氏反应（34W）：O 1:80，H 1:160诊断1、临床表现：持续发热、临床表现：持续发热、相对缓脉、神经系统中毒相对缓脉、神经系统中毒症状、肝脾肿大、玫瑰疹症状、肝脾肿大、玫瑰疹2、WBC不
9、高、嗜酸细胞减少诊断3、细菌培养阳性细菌培养阳性4、肥达反应阳性、肥达反应阳性5、流行病学资料、流行病学资料鉴别诊断鉴别诊断上呼吸道感染上呼吸道感染疟疾疟疾钩端螺旋体病钩端螺旋体病流行性斑疹伤寒流行性斑疹伤寒粟粒性结核病粟粒性结核病革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症恶性组织细胞病恶性组织细胞病治 疗胃肠道隔离，卧床休息胃肠道隔离，卧床休息饮食：易消化、无渣、产气少饮食：易消化、无渣、产气少流质或半流质。根据病程调整流质或半流质。根据病程调整一般对症治疗：高热；便秘一般对症治疗：高热；便秘（禁用泻药）；腹泻；腹胀（禁用泻药）；腹泻；腹胀（禁用新斯的明）（禁用新斯的明）毒血症状严重，抗菌同时加用
10、毒血症状严重，抗菌同时加用激素激素病原治疗病原治疗喹诺酮类药物：氧氟沙星、喹诺酮类药物：氧氟沙星、环丙沙星等环丙沙星等氯霉素：敏感地区仍为首选氯霉素：敏感地区仍为首选三代头孢：头孢曲松等三代头孢：头孢曲松等硫酸丁胺卡那霉素硫酸丁胺卡那霉素复方新诺明和氨苄青霉素复方新诺明和氨苄青霉素疗效判断疗效判断恢复开始：头孢三代，恢复开始：头孢三代，2天天 喹诺酮类，喹诺酮类，3天天热退时间：头孢三代，热退时间：头孢三代，5天天 喹诺酮类，喹诺酮类，6天天应治疗至粪便培养应治疗至粪便培养2次阴性次阴性临床治疗标准临床治疗标准总疗程：体温正常后总疗程：体温正常后7-14天天痊愈标准：热退，并发症恢痊愈标准：热
11、退，并发症恢复，嗜酸细胞计数正常复，嗜酸细胞计数正常预预 防防控制传染源控制传染源切断传播途径：饮食卫生切断传播途径：饮食卫生疫苗的研究疫苗的研究 1896年年 菌体疫苗菌体疫苗 70年年 Ty21a减毒活疫减毒活疫苗苗 Vi多糖疫苗多糖疫苗副伤寒副伤寒包括副伤寒甲、乙、丙包括副伤寒甲、乙、丙其流行病学、发病机制、病理改变、临其流行病学、发病机制、病理改变、临床表现、诊断与治疗均与伤寒相同床表现、诊断与治疗均与伤寒相同副伤寒甲、乙病情较伤寒轻、病程较伤副伤寒甲、乙病情较伤寒轻、病程较伤寒短，并发肠出血及肠穿孔亦较少，但寒短，并发肠出血及肠穿孔亦较少，但复发较伤寒常见复发较伤寒常见副伤寒丙尚表现
12、为急性胃肠炎型、败血副伤寒丙尚表现为急性胃肠炎型、败血症型，后者可发展为脓毒败血病。症型，后者可发展为脓毒败血病。小结小结由伤寒沙门氏菌引起的急性肠道传由伤寒沙门氏菌引起的急性肠道传染病染病基本病理变化是小肠淋巴组织增生基本病理变化是小肠淋巴组织增生及坏死及坏死临床特征：持续发热、相对缓脉、临床特征：持续发热、相对缓脉、神经中毒症状、脾肿大、玫瑰疹及神经中毒症状、脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少白细胞减少少数病例可并发肠出血或肠穿孔少数病例可并发肠出血或肠穿孔实验室检查实验室检查：WBC5109/L嗜酸性粒细胞减少嗜酸性粒细胞减少/消失消失血培养（血培养（12W）、骨髓培）、骨髓培养（阳性持续时间长
13、）养（阳性持续时间长）肥达氏反应（肥达氏反应（34W）：O 1:80，H 1:160病原治疗：病原治疗：喹诺酮类药物喹诺酮类药物氯霉素氯霉素三代头孢三代头孢复方新诺明和氨苄青霉素复方新诺明和氨苄青霉素复习思考题：复习思考题：1.伤寒的临床表现与病理改变有伤寒的临床表现与病理改变有何相关性？何相关性？2.肥达反应的结果如何判断？肥达反应的结果如何判断？3.什么是伤寒的复发与再燃？什么是伤寒的复发与再燃？有一患者，突发腹痛、腹泻、暗有一患者，突发腹痛、腹泻、暗红色血便红色血便1天入院，伴头晕、心天入院，伴头晕、心悸。自诉悸。自诉3周前曾患周前曾患“感冒感冒”，未予处理。查体见体温正常，脉未予处理。查体见体温正常，脉细弱，面色稍苍白；心肺未见异细弱，面色稍苍白；心肺未见异常；腹平软，肝脾轻度肿大，质常；腹平软，肝脾轻度肿大，质软，右下腹轻压痛。急查血常规软，右下腹轻压痛。急查血常规白细胞正常，中性粒细胞稍偏低，白细胞正常，中性粒细胞稍偏低，嗜酸粒细胞消失，红细胞减少，嗜酸粒细胞消失，红细胞减少，粪潜血。粪潜血。1).初步考虑何种诊断？初步考虑何种诊断？2).还应进行哪些主要检查以还应进行哪些主要检查以协助诊断？协助诊断？3).目前应采取的治疗措施？目前应采取的治疗措施？
