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1、OHSS预防与治疗新进展1.OHSS的发生机制2.OHSS的预防3.OHSS的治疗OHSS卵巢过度刺激综合征是人体对促排卵卵巢过度刺激综合征是人体对促排卵药物产生的过度反应，以双侧卵巢多药物产生的过度反应，以双侧卵巢多卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性异常，急性体液和蛋白外渗入第三性异常，急性体液和蛋白外渗入第三间隙为特征而引起一系列临床症状的间隙为特征而引起一系列临床症状的并发症并发症概述OHSS发生机制尚不明确，目前认为血管内皮生长因子是上述病理生理过程中的关键因素。OHSS的发病率较低，特别是中重度患者，有报道在体外受精-胚胎移植(IVFET)过程中，中度
2、OHSS的发病率为36，而重度患者仅0.12。概述但不能忽视OHSS对患者生命安全的潜在威胁，特别是对已妊娠女性，OHSS的症状会随着内源性人绒毛膜促性腺激素(hCG)的升高而加重，并可持续23个月。OHSS不仅增加接受助孕治疗患者身体和经济上的损失，对助孕治疗的结局也有一定不利影响。因此，预防OHSS的发生是防治策略的重点。病因病因及病理生理机制不是很清楚可能原因：多卵泡发育，卵巢增大，卵泡液中E2、前列腺素、肾素样活性物质、生长因子增多，通过肾素血管紧张素醛固酮系统发挥作用，血管紧张素II影响血管收缩，毛细血管通透性增加，体液外渗血液浓缩循环障碍主要临床表现典型症状：不同程度的腹胀、恶心、
3、呕吐、腹泻，进一步发展为嗜睡、畏食、呼吸困难、尿量减少常见体征：体重速增、腹水、少尿、无尿血液浓缩、血容量不足、白细胞增加、电解质紊乱、低钠高钾血症、胸腔积液及心包积液、呼吸窘迫综合征、高凝状态、血管栓塞、多脏器衰竭分类中华医学会轻度中度重度危重:腹胀、不适:级症状+恶心、呕吐和或腹泻卵巢增大5cm:轻度症状加重，腹水的超声证据卵巢5-10cm：中度OHSS特征、腹水的临床证据血细胞比容45%，WBC 15*109/L,少尿，血肌酐1.0-1.5mg/L,肌酐清除率50ml/min：张力性腹水+/0腹水、血细胞比容55%、WBC 25*109/L、肌酐1.6mg/L,肌酐清除率50ml/min
4、发病风险-患者自身因素 年龄和年龄和BMIBMI：体型瘦小为危险因素之一：体型瘦小为危险因素之一 PCOSPCOS及卵巢及卵巢PCOPCO样改变样改变 多普勒卵巢血管阻力指数较低者多普勒卵巢血管阻力指数较低者 曾今发生曾今发生OHSSOHSS 过敏史：免疫系统的高反应性与过敏史：免疫系统的高反应性与OHSSOHSS的的发生有关发生有关风险-COH方案 GnRH-aGnRH-a降调节是降调节是OHSSOHSS的一个危险因素的一个危险因素 HMGHMG与与FSHFSH：二者：二者OHSSOHSS的发生率无显著性差的发生率无显著性差异异 HCGHCG：剂量和血浓度维持时间直接影响：剂量和血浓度维持时
5、间直接影响OHSSOHSS的严重性和病程的严重性和病程风险-E2及卵泡数E214800pmol/L（4033pg/ml）单侧卵泡20个只有E2和卵泡数均增高才有意义风险-妊娠妊娠所致内源性HCG的分泌诱发加重OHSS的症状多胎妊娠更显著预测OHSS妊娠妊娠HCGHCG日卵巢体积日卵巢体积卵裂率卵裂率年龄年龄获卵数获卵数继发性高危因素E2E2水平及增长速度水平及增长速度(E2(E2较低的患者也可以发较低的患者也可以发生生OHSS)OHSS)卵泡数目及直径卵泡数目及直径VEGFVEGF白介素白介素抑制素抑制素B B均不能单独预测均不能单独预测 多数学者认为联合应用多数学者认为联合应用血清血清E2E
6、2 、超声诊断超声诊断、获卵数获卵数是预测是预测OHSS OHSS 发生的最好指标发生的最好指标预防警惕高危因素：警惕高危因素：PCOS、年轻、瘦小、高免疫敏感、年轻、瘦小、高免疫敏感性、既往性、既往OHSS调整调整COH方案：方案：PCOS患者用口服避孕药及双胍类患者用口服避孕药及双胍类、芳香化酶抑制剂、地塞米松改善激素环境；顽、芳香化酶抑制剂、地塞米松改善激素环境；顽固的高固的高LH患者用患者用GnRH-a超长方案超长方案推迟使用推迟使用Gn的时间，低剂量渐增、渐减方案的时间，低剂量渐增、渐减方案GnRH-ant方案中应用方案中应用GnRH-a替代替代HCG，减少，减少OHSS的发生的发生
7、预防措施 控制外源性控制外源性HCGHCG的使用：的使用：可疑可疑OHSSOHSS患者患者取消、减少、停止注射取消、减少、停止注射HCGHCG；GnRH-aGnRH-a或或重组重组LHLH代替代替HCGHCG；黄体支持单纯采用黄；黄体支持单纯采用黄体酮而非体酮而非HCGHCG 单侧卵巢提前取卵：单侧卵巢提前取卵：HCGHCG后后10-12h10-12h先取一先取一侧侧全部胚胎冷冻：取卵大于全部胚胎冷冻：取卵大于3030枚枚白蛋白、免疫球蛋白：疗效不确定白蛋白、免疫球蛋白：疗效不确定IVMIVM取消周期取消周期而取消周期、胚胎冷冻目前仍是预防而取消周期、胚胎冷冻目前仍是预防OHSS的首选的首选
8、预防措施治疗原则病程依据于其严重程度、是否有并发症的出现，是否妊娠关键：预防并发症的发生，注意血流动力学改变，防止电解质紊乱，保护肝肾功能，重视肺功能的调节，保护神经功能，预防血栓形成轻度观察，中度适当干预，重度积极治疗高度重视呼吸困难，尿量减少、下肢水肿、头昏、麻木、神经症状治疗原则一般轻度及部分中度患者1周内即可恢复或缓解。重度患者则多需住院治疗，针对其症状做积极处理。一般注意事项精神鼓励，树立克服疾病的信心精神鼓励，树立克服疾病的信心注意休息，避免体位剧烈改变，以防卵巢注意休息，避免体位剧烈改变，以防卵巢扭转、破裂扭转、破裂注意四肢活动，防止血栓形成注意四肢活动，防止血栓形成禁止盆腔检查
9、、腹部重压禁止盆腔检查、腹部重压少量多次高蛋白饮食少量多次高蛋白饮食监护监测液体出入量、腹围、体重及生命体征监测液体出入量、腹围、体重及生命体征监测血常规、血细胞比容、凝血功能、电监测血常规、血细胞比容、凝血功能、电解质、肝肾功能、血流动力学检查解质、肝肾功能、血流动力学检查妊娠试验及腹部超声检查，了解病情妊娠试验及腹部超声检查，了解病情纠正血容量和电解质平衡维持体液外渗期的血容量，及早纠正低血容量是维持体液外渗期的血容量，及早纠正低血容量是预防循环障碍并发症的关键预防循环障碍并发症的关键依据病情扩容：白蛋白，右旋糖酐依据病情扩容：白蛋白，右旋糖酐4040，慎用利尿，慎用利尿剂剂血液浓缩，出现
10、高钾低钠血症时，禁用利尿剂，血液浓缩，出现高钾低钠血症时，禁用利尿剂，不主张用林格液，可补充生理盐水不主张用林格液，可补充生理盐水监测酸碱平衡、血凝状态，病情稳定，可停止补监测酸碱平衡、血凝状态，病情稳定，可停止补液液严重少尿，扩容后可用多巴胺，增加尿量严重少尿，扩容后可用多巴胺，增加尿量白蛋白与羟乙基淀粉白蛋白维持胶体渗透压；非特异性结合激素与血管活性因子；病毒感染的危险性羟乙基淀粉也可有效降低血液粘度、红细胞压积、减少红细胞聚集；无病毒感染与抗原过敏、价格低廉某些片断可以选择性封闭血管内皮的空隙“防止血浆蛋白渗出的生物特性是否也会降低子宫内膜的血流，从而影响胚胎着床孕期应用羟乙基淀粉扩容治
11、疗先兆子痫对胎儿安全且可改善先兆子痫状态下的血液高凝状态与红细胞聚集补液注意事项补液：胶晶结合（胶晶比控制在补液：胶晶结合（胶晶比控制在1 1：1-1.51-1.5之间），生理盐水之间），生理盐水1000ml1000ml，100-150ml/h100-150ml/h红细胞压积恢复正常，尿量增加时，红细胞压积恢复正常，尿量增加时，5%G.N.S,125-150ml/h5%G.N.S,125-150ml/h25%25%的白蛋白的白蛋白200ml,200ml,滴速滴速50ml/h50ml/h，根据红，根据红细胞压积恢复情况，每细胞压积恢复情况，每4h4h可重复静滴，可重复静滴，24h24h可用可用5
12、0g50g低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐500-1000ml500-1000ml，静滴，扩容，静滴，扩容且改善微循环，优于白蛋白且改善微循环，优于白蛋白少尿的处理少尿的处理 24h24h尿量大于尿量大于1000ml1000ml不主张用利尿剂不主张用利尿剂 多巴胺：多巴胺：0.18mg/Kg.h0.18mg/Kg.h可在不影响心率或血可在不影响心率或血压的情况下增加肾脏血流量压的情况下增加肾脏血流量 PecesPeces认为认为20%20%的白蛋白与呋塞米的白蛋白与呋塞米20mg/6h20mg/6h比比其他治疗方案好其他治疗方案好补液与抗凝补液与抗凝-国外的观点国外的观点 纠正血液浓缩极为重要，入
13、院第一小时推荐给予静脉推注500-1000CC的生理盐水，继之5%葡萄糖生理盐水30CC/h静滴并观察尿量 25%的白蛋白恢复血管内容积，4h内给予50-100g的白蛋白，如有需要4-12小时可重复使用 高钾血症常规给予胰岛素/葡萄糖、碳酸氢钠、沙丁胺醇等 利尿剂极少使用，使用之前一定要考虑血容量的不足 高凝状态：肝素5000U bid 皮下注射，如果出现血栓、肾衰竭最好送ICU或进行侵入性的血流动力学监测（中心静脉压，肺毛细血管楔压）J Exp Clin Assist Reprod 2009;6:3 Alper,et al.OHSS患者血栓形成的高危因素促排卵药物直接作用促排卵药物直接作用高
14、高E2E2水平水平血液浓缩，凝血功能亢进血液浓缩，凝血功能亢进静脉回流不足静脉回流不足易栓症易栓症妊娠加重血栓形成风险妊娠加重血栓形成风险局部解剖异常局部解剖异常血栓的形成与血栓的形成与OHSSOHSS的严重程度无关，即发的严重程度无关，即发生血栓者并非重度患者，重度患者未必都生血栓者并非重度患者，重度患者未必都发生栓塞发生栓塞发生时间：静脉血栓发生在发生时间：静脉血栓发生在ETET后的后的42.442.4天天或或COHCOH周期周期HCGHCG注射后的注射后的26.626.6天；多发生在天；多发生在临床症状缓解后的第临床症状缓解后的第2 2天到天到1111周不等周不等动脉血栓发生在动脉血栓发
15、生在ETET后的后的10.710.7天或天或COHCOH周期周期HCGHCG注射后的注射后的7.87.8天，往往与天，往往与OHSSOHSS同时发生同时发生血栓与OHSS的程度及发生时间深静脉血栓深静脉血栓部位：多发生于上肢头颈部等上半身静脉系统少数患者可并发肺栓塞，脑静脉栓塞血浆纤容指标血浆纤维蛋白原(FIB)：凝血造成FIB消耗增加，促进体内FIB合成引起血浆FIB含量升高当D-二聚休升高时应考虑微血栓形成可能OHSS患者在治疗前D-二聚体量显著增高，说明OHSS患者在治疗前可能发生微血栓形成以低分于肝素钙-皮下注射治疗或服用低分子右旋糖酐等预防血液浓缩及血栓形成预防血栓重度重度OHSS患
16、者处于血液高凝状态患者处于血液高凝状态口服阿司匹林口服阿司匹林血栓治疗血栓治疗一旦确诊，立即抗凝。即使妊娠，仍可考一旦确诊，立即抗凝。即使妊娠，仍可考虑使用阿司匹林、低分子肝素及肝素虑使用阿司匹林、低分子肝素及肝素如妊娠，低分子肝素治疗贯穿整个妊娠期如妊娠，低分子肝素治疗贯穿整个妊娠期如未妊娠，也应使用如未妊娠，也应使用3-63-6月月胸腹水的处理胸腹水的处理腹腔穿刺引流指征：腹胀造成严重的腹部不适或腹腔穿刺引流指征：腹胀造成严重的腹部不适或疼痛（疼痛（24h24h腹围增长腹围增长 2cm;2cm;体重增长体重增长 2Kg;2Kg;腹水腹水最大前后径最大前后径5cm5cm）；肺部受压（呼吸急促，氧分）；肺部受压（呼吸急促，氧分压低、胸水）；肾脏受累（少尿、血肌酐升高、压低、胸水）；肾脏受累（少尿、血肌酐升高、肌酐清除率下降）肌酐清除率下降）多数胸腔积液可自然吸收，严重时需穿刺（注意多数胸腔积液可自然吸收，严重时需穿刺（注意肺部并发症及肺部并发症及ARDSARDS）严重者可抽吸卵巢黄素囊肿液，减少入循环的严重者可抽吸卵巢黄素囊肿液，减少入循环的E2E2量（合并妊娠易因激素骤降而流产）量（
