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1、医疗质量控制工作汇报医疗质量控制工作汇报主要内容主要内容一、综合质控情况一、综合质控情况内科系统排名内科系统排名序序号号科室科室医疗医疗质量质量 400400护理护理质量质量200200院感院感质量质量100100门诊门诊质量质量100100作风作风建设建设200200实际实际得分得分考核分考核分总分总分1 1 精卫科精卫科400 400 197 197 96 96 99 99 200 200 992 992 1000 1000 992 992 2 2 肾内科肾内科387 387 396 396 100 100 100 100 200 200 1183 1183 1200 1200 986 9
2、86 3 3 血液内科血液内科400 400 197 197 95 95 100 100 193 193 985 985 1000 1000 985 985 4 4 心内心内1 1科科400 400 192 192 97 97 100 100 195 195 984 984 1000 1000 984 984 5 5 神经内神经内2 2科科399 399 194 194 99 99 100 100 191 191 982 982 1000 1000 982 982 6 6 肝病中心肝病中心380 380 200 200 98 98 98 98 200 200 977 977 1000 1000
3、 977 977 7 7 神经内神经内1 1科科387 387 196 196 97 97 100 100 196 196 976 976 1000 1000 976 976 8 8 心内心内3 3科科383 383 195 195 100 100 99 99 198 198 975 975 1000 1000 975 975 9 9 肿瘤科肿瘤科374 374 198 198 99 99 99 99 199 199 969 969 1000 1000 969 969 外科系统排名外科系统排名序序号号科室科室医疗医疗质量质量 400400护理护理质量质量200200院感院感质量质量100100
4、门诊门诊质量质量100100作风作风建设建设200200实际实际得分得分考核考核分分总分总分1 1 普外普外1 1科科400 400 200 200 100 100 99 99 198 198 997 997 1000 1000 997 997 2 2 烧伤科烧伤科400 400 197 197 100 100 99 99 197 197 993 993 1000 1000 993 993 3 3 骨科骨科387 387 198 198 88 88 99 99 193 193 964 964 1000 1000 964 964 4 4 普外普外2 2科科384 384 192 192 100
5、100 99 99 194 194 968 968 1000 1000 968 968 5 5 妇产科妇产科375 375 387 387 96 96 100 100 192 192 1151 1151 1200 1200 959 959 6 6 心外科心外科383 383 380 380 91 91 98 98 195 195 1147 1147 1200 1200 956 956 7 7 普外普外3 3科科371 371 187 187 100 100 100 100 196 196 954 954 1000 1000 954 954 8 8 肝胆外科肝胆外科384 384 197 197
6、 96 96 100 100 172 172 949 949 1000 1000 949 949 门诊科室排名门诊科室排名序序号号科室科室医疗医疗质量质量 400400护理护理质量质量200200院感院感质量质量100100门诊门诊质量质量100100作风作风建设建设200200实际实际得分得分考核分考核分总分总分1 1供应室供应室200 200 100 100 200 200 500 500 500 500 1000 1000 2 2口腔科口腔科200 200 100 100 100 100 200 200 600 600 600 600 1000 1000 3 3正畸科正畸科100 100
7、 100 100 200 200 400 400 400 400 1000 1000 医技科室排名医技科室排名序序号号科室科室医疗医疗质量质量 400400护理护理质量质量200200院感院感质量质量100100门诊门诊质量质量100100作风作风建设建设200200实际实际得分得分考核分考核分总分总分1 1导管室导管室200 200 100 100 200 200 500 500 500 500 1000 1000 2 2放射科放射科397 397 100 100 200 200 697 697 700 700 996 996 3 3麻醉手术麻醉手术400 400 200 200 96 96
8、 200 200 896 896 900 900 996 996 4 4心脏超声心脏超声397 397 200 200 597 597 600 600 995 995 5 5内镜中心内镜中心197 197 100 100 200 200 497 497 500 500 995 995 缺陷定额完成情况缺陷定额完成情况定额管理部门定额管理部门缺陷缺陷定额数定额数完成定额数完成定额数超额数超额数扣款（元）扣款（元）医务处医务处656573738 81084010840护理部护理部20203939191931003100院感部院感部17173131141418251825门诊办门诊办47473737
9、-10-1015901590党办党办25254141161630503050合计合计17417422122147472040520405科主任护士长管理情况科主任护士长管理情况项目项目数额数额扣款（元）扣款（元）科主任管理科主任管理111155005500护士长管理护士长管理2 2400400合计合计131359005900二、医疗质控情况二、医疗质控情况质控标准质控标准l医院综合质量控制实施方案医院综合质量控制实施方案l医院缺陷定额方案医院缺陷定额方案l省病历书写规范实施细则省病历书写规范实施细则l关于开展关于开展“合理检查、合理用药合理检查、合理用药”专项治理专项治理工作的通知工作的通知
10、l关于开展医疗行为集中治理活动的通知关于开展医疗行为集中治理活动的通知（一）病历质量控制（一）病历质量控制1、归档病历质量控制、归档病历质量控制审查形式审查形式份数份数缺陷病历数缺陷病历数缺陷率缺陷率初审病历初审病历202720271081085.3%5.3%抽审病历抽审病历14014010610675.7%75.7%合计合计216721672142149.9%9.9%归档病历缺陷分类归档病历缺陷分类序号序号缺陷项目缺陷项目缺陷数缺陷数积累百分比积累百分比1 1日常病程记录日常病程记录11711734.5%34.5%2 2入院记录入院记录767656.9%56.9%3 3首页首页535372.
11、6%72.6%4 4知情同意知情同意353583.0%83.0%5 5首程首程232389.7%89.7%6 6医嘱缺陷医嘱缺陷171794.7%94.7%7 7出院记录出院记录131398.5%98.5%8 8其他缺陷其他缺陷5 5100.0%100.0%合计合计339339柏拉图（柏拉图（80/20）日常病程记录日常病程记录缺陷项目缺陷项目份数份数比例比例缺少签字缺少签字484854.55%54.55%内涵缺陷内涵缺陷252528.41%28.41%缺少病程缺少病程151517.05%17.05%合计合计8888 入院记录入院记录缺陷缺陷数量数量比例比例无患方手写签字无患方手写签字3333
12、39.3%39.3%诊断不规范、缺出院诊断或诊断不规范、缺出院诊断或补充诊断补充诊断333339.3%39.3%现病史描述不清或内容缺漏现病史描述不清或内容缺漏6 67.1%7.1%既往史内容矛盾既往史内容矛盾4 44.8%4.8%体格检查缺项体格检查缺项4 44.8%4.8%主诉与现病史内容矛盾主诉与现病史内容矛盾2 22.4%2.4%其他其他2 22.4%2.4%合计合计8484 首页首页缺陷项目缺陷项目份数份数比例比例空、漏项空、漏项353562.50%62.50%签字不全签字不全131323.21%23.21%诊断、手术填写不规范诊断、手术填写不规范8 814.29%14.29%合计合
13、计56562、运行病历质量控制、运行病历质量控制筛查筛查10月份运行病历月份运行病历2136份份超时限超时限162份份占占7.6%超时限文档分类超时限文档分类缺陷项目缺陷项目数量数量比例比例转出记录转出记录4829.6%转入记录转入记录4024.7%出院记录出院记录3320.4%入院记录入院记录2616.0%首次病程首次病程84.9%合计合计155科室科室缺陷数缺陷数比例比例骨科骨科282818.1%心脏外科心脏外科161610.3%普外三科普外三科15159.7%肝胆外科肝胆外科10106.5%心内三科心内三科9 95.8%呼吸内科呼吸内科8 85.2%胸外科胸外科8 85.2%妇科、产科妇
14、科、产科7 74.5%肝病中心肝病中心7 74.5%神经内一科神经内一科7 74.5%普外二科普外二科6 63.9%神经外科神经外科6 63.9%超时限科室超时限科室1科室科室缺陷数缺陷数比例比例耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科4 42.6%消化内科消化内科4 42.6%精神科精神科3 31.9%普外一科普外一科3 31.9%重症医学科重症医学科3 31.9%泌尿外科泌尿外科2 21.3%心内二科心内二科2 21.3%心内一科心内一科2 21.3%眼科眼科2 21.3%肿瘤科肿瘤科2 21.3%内分泌科内分泌科1 10.6%合计合计155超时限科室超时限科室23、病案归档、病案返修、病案归档、病案返修病案
15、管理病案管理病历数病历数归档率归档率/返修率返修率超期归档超期归档303098.52%98.52%超期返修超期返修202081.50%81.50%（二）（二）合理用药管理合理用药管理合理用药总体情况合理用药总体情况临床科室和临床药学联合点评病历临床科室和临床药学联合点评病历206份份不合理用药病历不合理用药病历9份份缺陷率缺陷率4.4%(上月上月9.65%)1、抗菌药物应用不合理、抗菌药物应用不合理无预防用抗菌药物应用指征无预防用抗菌药物应用指征 预防应用抗菌药物级别过高预防应用抗菌药物级别过高抗菌药物用量过大抗菌药物用量过大抗菌药物用药时间过长抗菌药物用药时间过长具体病例具体病例科室科室医生
16、医生病案号病案号缺陷缺陷骨科骨科行行“外固定架调整术外固定架调整术”，使用头孢甲肟，使用头孢甲肟2g 2/2g 2/日预防感染，问题：应选用一代头孢，头孢甲日预防感染，问题：应选用一代头孢，头孢甲肟肟4g/4g/日用量偏大。日用量偏大。眼科眼科患者行患者行“人工晶体复位术人工晶体复位术”，问题：术前静脉，问题：术前静脉给抗菌药时间给抗菌药时间22小时；头孢替唑一日小时；头孢替唑一日1 1次给药次给药次数过少；头孢替唑为我院限制级使用的抗菌次数过少；头孢替唑为我院限制级使用的抗菌药，用做手术预防用药不合适。药，用做手术预防用药不合适。泌尿泌尿外科外科诊断：前列腺增生、糖尿病等，行诊断：前列腺增生、糖尿病等，行“经尿道前经尿道前列腺电切术列腺电切术”，类切口。问题：术后预防性类切口。问题：术后预防性应用抗菌药应用抗菌药7 7天，时间过长。天，时间过长。肿瘤肿瘤科科诊断：卵巢癌，行经皮穿刺腹腔转移癌氩氦刀诊断：卵巢癌，行经皮穿刺腹腔转移癌氩氦刀靶向冷冻治疗术及粒子植入术。问题：无预防靶向冷冻治疗术及粒子植入术。问题：无预防性应用抗菌药物指征，本病历应用头孢替安性应用抗菌药物指征，本病历应用头
