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1、压疮的预防及预测压疮的预防及预测目的目的 提高对压疮的认识提高对压疮的认识 使用危险评估工具使用危险评估工具 辨别发生压疮危险因素辨别发生压疮危险因素 有效预防压疮的方法有效预防压疮的方法 压疮预防现状压疮预防现状 预防措施不一致预防措施不一致 预测结果不准确预测结果不准确 对压疮危险因素低估对压疮危险因素低估 特殊床垫使用不及时不恰当特殊床垫使用不及时不恰当 压疮发生的危险因素压疮发生的危险因素 压疮危险因素评估表压疮危险因素评估表压疮发生危险性评估工具压疮发生危险性评估工具 Braden 压疮评估表压疮评估表 Norton危险因素评分法危险因素评分法 Anderson危险指标记分法危险指标
2、记分法 Braden 压疮评估表压疮评估表l感知能力、活动能力、移动能力感知能力、活动能力、移动能力（压疮形成的危险程度）（压疮形成的危险程度）l潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力潮湿度、营养摄取能力、摩擦力和剪切力（组织对压力的耐受性）（组织对压力的耐受性）Braden计分表使用计分表使用 适用人群：适用人群：危重病人、卧床、瘫痪、大小便失禁危重病人、卧床、瘫痪、大小便失禁 坐轮椅、大手术后、营养不良坐轮椅、大手术后、营养不良 意识不清、病危、病重患者意识不清、病危、病重患者Braden计分表评估的方法计分表评估的方法 一问：一问：原发病持续的时间、治疗结果原发病持续的时间、治疗结果 日常
3、饮食结构、每日饮食日常饮食结构、每日饮食 二便排泄二便排泄Braden计分表评估的方法计分表评估的方法 二视：二视：疼痛刺激反应疼痛刺激反应 二便控制情况二便控制情况 意识、瞳孔变化意识、瞳孔变化 半卧位或做轮椅有无下滑半卧位或做轮椅有无下滑Braden计分表评估的方法计分表评估的方法 三查：三查：皮肤温度觉、痛觉皮肤温度觉、痛觉 皮肤弹性、潮湿度皮肤弹性、潮湿度 肢体移动能力和活动能力肢体移动能力和活动能力Braden计分表评估的方法计分表评估的方法 四讨论：四讨论：主要的问题主要的问题 Braden计分项的计分值计分项的计分值 五判断：五判断：压疮的危险性（低、中、高度危险）压疮的危险性（
4、低、中、高度危险）Braden计分表评估计分表评估 结果判断（总分结果判断（总分23分）分）高度危险：总分高度危险：总分12分分 中度危险：中度危险：1314分分 轻度危险轻度危险:15 16分分 年龄年龄70岁分值岁分值15 17分为轻度危险分为轻度危险Braden计分表评估流程计分表评估流程新患者入院，病情变化时，责任护士进行皮肤评估（Braden Scale)评分17分以上无危险 13-16分低度中度危险 12分高度非常危险 病情变化时评估采取预防措施 每周或病情变化时评估 采取预防措施每天评估建翻身卡上报高危报表 全身和局部使用减压装置全身和局部使用减压装置 喷气气垫床喷气气垫床 交替
5、性减压气垫床交替性减压气垫床 适用：适用：Braden 计分计分 16分分 Braden 计分计分12分已发生压疮分已发生压疮 严格制动严格制动4小时小时 床垫（骨折卧硬板床）床垫（骨折卧硬板床）全身和局部使用减压装置全身和局部使用减压装置 局部减压敷料局部减压敷料 软胶硅酮敷料软胶硅酮敷料 康惠尔泡沫敷料康惠尔泡沫敷料 痊愈妥泡沫敷料痊愈妥泡沫敷料 特殊形状的泡沫敷料特殊形状的泡沫敷料局部减压敷料使用方法局部减压敷料使用方法清洗局部菱形方式贴覆根据需要裁剪敷料擦干或晾干皮肤敷料完全平整逐渐将薄膜撕开垫一面朝向减压部位全身和局部使用减压装置全身和局部使用减压装置 局部减压垫：局部减压垫：适用于
6、病情治疗需要采取特殊制动体位适用于病情治疗需要采取特殊制动体位 椅垫：椅垫：适用于限制在椅子的患者适用于限制在椅子的患者变换体位变换体位 1、300斜侧卧位斜侧卧位2、床面移动法、床面移动法3、半卧位法、半卧位法4、特殊患者变换体位、特殊患者变换体位皮肤护理皮肤护理 皮肤清洗皮肤清洗 大便失禁大便失禁 面罩吸氧面罩吸氧 肢体约束肢体约束 多根引流管多根引流管 连续测血压连续测血压皮肤护理注意事项皮肤护理注意事项 禁止按摩禁止按摩 擦洗勿用力过度擦洗勿用力过度 忌使用环状物做减压装置忌使用环状物做减压装置 潮湿部位不能拍爽身粉潮湿部位不能拍爽身粉 保持床单位平整无遗留物保持床单位平整无遗留物高危
7、高危/压疮患者营养评估压疮患者营养评估 体重体重（实际体重（实际体重/理想体重）理想体重）100%男性理想体重（男性理想体重（kg）=身高（身高（cm）-105 女性理想体重（女性理想体重（kg）=身高（身高（cm）-100 结果判定：营养良好：结果判定：营养良好：90%110%轻度营养不良：轻度营养不良：80%90%中度营养不良：中度营养不良：70%79%肥胖：肥胖：120%高危高危/压疮患者营养评估压疮患者营养评估 体质指数（体质指数（BMI）BMI=体重体重/身高（）理想值为身高（）理想值为18.523.9轻度营养不良：轻度营养不良：18.521 中度营养不良：中度营养不良：1518.4
8、 重度营养不良：重度营养不良：15 超重：超重：24 高危高危/压疮患者营养评估压疮患者营养评估 血清白蛋白血清白蛋白 血清白蛋白正常：血清白蛋白正常：35g/L 轻度营养不良轻度营养不良:3034g/L 中度营养不良中度营养不良:2529g/L 重度营养不良重度营养不良:25g/L 高危高危/压疮患者营养评估压疮患者营养评估 三头肌皮肤褶皱厚度：三头肌皮肤褶皱厚度：判断体内脂肪含量判断体内脂肪含量 正常值：男正常值：男11.313.7mm;女女14.918.1mm 上臂肌围（上臂肌围（AMC）判断骨骼肌和体内瘦肉组织数量判断骨骼肌和体内瘦肉组织数量 正常值：男正常值：男22.827.8cm；
9、女；女20.925.5cm高危高危/压疮患者营养指导压疮患者营养指导 注意营养摄取注意营养摄取:蛋白质：可促进正氮平衡与组织生长蛋白质：可促进正氮平衡与组织生长 维生素维生素A、C、叶酸及矿物质锌、铁、镁等、叶酸及矿物质锌、铁、镁等 也能协助伤口愈合也能协助伤口愈合 根据疾病制定饮食计划：根据疾病制定饮食计划：贫血、低蛋白血症及腹水贫血、低蛋白血症及腹水；高血压；高血压 糖尿病、肝、肾功能不全糖尿病、肝、肾功能不全 提供肠外或肠内营养支持提供肠外或肠内营养支持 近期体重下降大于正常体重的近期体重下降大于正常体重的10%血清白蛋白血清白蛋白30g/L 连续连续7天以上不能正常进食天以上不能正常进
10、食 已明确为营养不良已明确为营养不良 可能营养不良或手术并发症的高危患者可能营养不良或手术并发症的高危患者 肠内营养支持的监护肠内营养支持的监护 生命体征、出入量（尿量胃肠道丢失量生命体征、出入量（尿量胃肠道丢失量）测定血浆蛋白、体重、上臂臂围等测定血浆蛋白、体重、上臂臂围等（每周）（每周）血电解质的肝、肾功能、血糖、尿糖及动血电解质的肝、肾功能、血糖、尿糖及动脉血气分析脉血气分析 健康教育，协助功能锻炼健康教育，协助功能锻炼 规范流程、申报单规范流程、申报单 预防压疮的关键措施流程预防压疮的关键措施流程改变体位和使用减压垫，达到减压效果每日再评估高度危险者发生压疮的危险性每日至少检查皮肤2次，危重者需每班检查1次积极补充营养和水分保持皮肤干爽、含水充足所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮规范流程、申报单规范流程、申报单压疮发生危险压疮发生危险/压疮发生报告流程压疮发生报告流程Braden计分12分或已有压疮现场查看组织会诊定期检查24h内报告护理部或皮肤护理小组当日报告护士长并签名当日报告经治医师规范流程、申报单规范流程、申报单 压疮报告表压疮报告表 难免压疮申请单难免压疮申请单
