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1、合理应用抗菌药物预防手术合理应用抗菌药物预防手术部位感染的指导意见部位感染的指导意见外科医生的困惑外科医生的困惑 围手术期应用抗生素是预防什么感染？围手术期应用抗生素是预防什么感染？哪些情况需要抗生素预防？哪些情况需要抗生素预防？怎样选择抗生素？怎样选择抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？O我国过去没有一个正确应用抗菌药物防我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治治外科外科感染的规范感染的规范O中华医学会外科学分会危重病与感染学中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部
2、和中国实用外组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起，于科杂志编辑部共同发起，于2002.42002.4成立成立应用抗菌药物防治外科感染的指导意应用抗菌药物防治外科感染的指导意见见编写委员会，着手制定并从编写委员会，着手制定并从20032003年年第第6 6期起在两杂志连载发表期起在两杂志连载发表名誉主任委员名誉主任委员 盛志勇盛志勇顾顾 问问 王爱霞王爱霞 何三光何三光 张延龄张延龄 黄莚庭黄莚庭 陈民均陈民均主任委员主任委员 黎沾良黎沾良委委 员员 黎沾良黎沾良 林洪远林洪远 刘大为刘大为 安友仲安友仲 汤耀卿汤耀卿 谭毓铨谭毓铨 李李 宁宁 任建安任建安 田伏洲田伏洲 董家
3、鸿董家鸿 窦科峰窦科峰 郑树森郑树森 方方 强强 邹声泉邹声泉 王春友王春友 陈规划陈规划 梁力建梁力建 管向东管向东 杨广顺杨广顺 秦新裕秦新裕 何礼贤何礼贤 刘永锋刘永锋 张一楚张一楚 孙永华孙永华 葛绳德葛绳德 赵继宗赵继宗 邱贵兴邱贵兴 那彦群那彦群 张宝仁张宝仁 其中第二部分其中第二部分手术部位感染的手术部位感染的预防预防已发表于已发表于中华外科杂志中华外科杂志和和中中国实用外科杂志国实用外科杂志20032003年第年第7 7期期 欢迎提出批评建议欢迎提出批评建议围手术期使用抗菌药物的目的是预防围手术期使用抗菌药物的目的是预防手术手术部位感染（部位感染（surgical site i
4、nfection,surgical site infection,SSISSI)，即发生在切口或手术深部器官或腔，即发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染隙的感染 SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%SSISSI诊断标准诊断标准切口浅部感染切口浅部感染 术后术后3030天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至 少具备下述情况之一者：少具备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3
5、具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染切口深部感染 术后术后3030天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物则术后则术后1 1年内）发生、年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：况之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部
6、流出脓液 2.2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：体温症状体征之一：体温 38 38；局部疼痛或压痛；局部疼痛或压痛 3.3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿部有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染 器官腔隙感染器官腔隙感染 术后术后3030天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物则术后则术后1 1年内）、发生在手术年内）、发生在手术曾涉及
7、部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：处理，并至少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物 2.2.器官器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿 4.4.外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等不同种类手术部位的器官不同
8、种类手术部位的器官/腔隙感染腔隙感染头颅、脊柱：头颅、脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染，鞘套感染鞘套感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染在一些重大手术，器官在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3SSI病
9、人死亡，病人死亡，77%与感染有关与感染有关其中其中90%是器官是器官/腔隙严重感染腔隙严重感染 Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(40:247-280SSISSI发生率发生率19861986年年 19961996年美国年美国593344593344例手术，发生例手术，发生SSI SSI 1552315523次，占次，占2.62%2.62%1997.101997.10 2001.9,2001.9,英国英国152152所医院报告了所医院报告了7473474734例手术的例手术的31513151例例SSISSI（占（占4.22%4.22%），按），
10、按手术类别和手术类别和SSISSI类别进行了分析类别进行了分析不同种类手术的不同种类手术的SSISSI发生率发生率手术类别手术类别手术数手术数SSISSI数数感染率感染率(%)(%)冠状冠状a a架桥术架桥术10936109364564564.24.2血管手术血管手术405640563183187.87.8胃手术胃手术264264292911.011.0肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术120120151512.512.5胆囊切除术胆囊切除术82822 22.42.4小肠手术小肠手术646646666610.210.2大肠手术大肠手术7117116916919.79.7子宫切除术子宫切除术712
11、771271721722.42.4骨折开放复位骨折开放复位297829781231234.14.1截肢术截肢术1284128419019014.814.8人工髋关节人工髋关节26781267818308303.13.1人工膝关节人工膝关节13352133522592591.91.9不同种类手术的不同种类手术的SSISSI类别类别手术类别手术类别SSISSI数数SSISSI类别（类别（%）切口浅部切口浅部切口深部切口深部器官器官/腔隙腔隙冠状冠状a a架桥术架桥术45645668.468.425.825.85.85.8血管手术血管手术31831878.378.316.916.94.84.8胃手术
12、胃手术292971.471.421.421.47.17.1肝、胆管、胰手术肝、胆管、胰手术151553.353.313.313.333.333.3胆囊切除术胆囊切除术2 2100.0100.00 00 0小肠手术小肠手术666652.352.335.435.412.312.3大肠手术大肠手术69169158.458.426.326.315.315.3子宫切除术子宫切除术17217278.878.813.513.57.67.6骨折开放复位骨折开放复位12312379.779.712.212.28.18.1截肢术截肢术19019069.069.028.928.92.12.1人工髋关节人工髋关节83
13、083073.673.616.916.99.59.5人工膝关节人工膝关节25925977.977.914.214.27.97.9需要进行抗生素预防的指征需要进行抗生素预防的指征*易感因素多易感因素多*手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长*术中污染重术中污染重容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症低下、低氧血症术前处理术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛术前住院时间过长、用剃刀剃毛
14、、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防沐浴）、对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）手术情况手术情况 手术时间长、术中发生明显污染、置入人工手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导
15、致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或污秽的手术切口污染或污秽的手术切口手术持续时间超过该类手术的手术持续时间超过该类手术的特定时间（特定时间（T T）（或一般手术（或一般手术2 h)2 h)“手术特定时间手术特定时间”因手术种类而异因手术种类而异一种手术的一种手术的“特定时间特定时间”，是指在，是指在大量同种手术中处于第大量同种手术中处于第7575百分位的百分位的手术持续时间。即手术持续时间。即75%75%的手术持续
16、时的手术持续时间短于间短于T T，而，而25%25%的手术时间长于的手术时间长于T T 超过超过T T越多，越多，SSISSI机会越大机会越大大肠手术大肠手术0510152025300123SSI发生率发生率危险指数危险指数长骨骨折开放性复位术长骨骨折开放性复位术0246810121危险指数危险指数SSI发生率发生率2013 手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显
