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1、手足口病的诊治手足口病的诊治2023-12-19概述 l 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A A组1616型（CoxA16CoxA16）、肠道病毒7171型(EV71)(EV71)多见）引起的急性传染病。l 主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。2023-12-19病原学l 属微小RNA病毒科(picornaviridae)l 无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA2023-12-19l20多种肠道病毒可致 柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等
2、型，B组的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。肠道病毒71型（分为A、B、C 3 个基因型，其中B型和C型，又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）等。以柯萨奇病毒A16型（Cox A16）和肠道病毒71型（EV 71）最为常见。病原学2023-12-19EV71特点:较强的传染性：爆发、流行 较高的重症率和病死率 较为特殊的发病机制：病情加重突然 较难做到重症病例的早期识别2023-12-19病原的特点l 50以上高温会失去活性l 对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性l 耐酸：在PH3.5仍然稳定l 75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用l 对去氯
3、胆酸盐等不敏感l 对紫外线及干燥敏感l 甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性2023-12-19流行病学-流行概况l 1957年新西兰首次报道该病。l 1958年分离出柯萨奇病毒，l 1959年提出手足口病命名。早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型.l 1969年EV71在美国被首次确认。l 此后EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。2023-12-19流行病学-国内流行情况 1981年起，在上海、北京、福建等地有少数病例零星报道，但缺乏病原学支持。1983年天津发生Cox A16引起的手足口病爆发流行，5-10月间发生了7000余病例，经过两年散发流
4、行，1986年又出现爆发。两次爆发的发病率分别达2.3%和1.9%。2023-12-19 2000年5-8月烟台招远市立医院报告1698例，6月15-7月15发病高峰，3例死亡。2000年秋季新加坡的疫情波及到苏州市，苏州新加坡工业园区某幼儿园也因新加坡生病儿童返回苏州引起爆发疫情 2001年4月，北京昌平区某幼儿园手足口病爆发，患病率达6.65%。流行病学-国内流行情况2023-12-19流行病学-国内流行情况 2008年3月，安徽省阜阳市发生了较大规模的手足口病疫情,累计报告手足口病4929例，其中22例死亡。2008年5月2日手足口病被纳入丙类传染病管理2023-12-19流行病学-现状
5、 l2011年丙类传染病中报告发病数居前五位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病、流行性腮腺炎、流行性感冒和风疹，报告死亡数居前三位的病种依次为手足口病、其它感染性腹泻病和流行性感冒。2023-12-19流行病学-现状 2012年1月：全国共报告丙类传染病发病165795例，死亡10人。报告发病数居前三位的病种依次为其它感染性腹泻病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙类传染病报告发病总数的92%。2012年2月：全国共报告丙类传染病发病129844例，死亡15人。报告发病数居前三位的病种依次为其它感染性腹泻病、手足口病和流行性腮腺炎，占丙类传染病报告发病总数的84。2023-12-19传染源和传播
6、途径人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源。肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。是否可经水或食物传播尚不明确。发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强。2023-12-19传染源和传播途径病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播。2023-12-19易感性一般人群对肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。由于不同病原型别感染后抗体缺乏交叉保护力，因此人群可感染不同种类的肠道病毒而反复发病。显性感染和隐性感染后均可获得特异性免
7、疫力，持续时间尚不明确。病毒的各型间无交叉免疫。因此，肠道病毒感染和手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁以下儿童发病率高。2023-12-19EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热发病机制2023-12-19临床表现l 潜伏期：一般27,无明显前驱症状。l 主要表现急性起病，发热和或手足口疱疹。口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏
8、膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。2023-12-19斑丘疹：手足部多见，皮疹主要分布于手脚掌、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约37mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，23日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。疱疹性咽峡炎 一般病例预后良好,多在一周自愈。临床表现2023-12-19临床特点 “四不像四不像”：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘 “四不”：不痛、不痒、不结痂、不结疤2023-12-192023-12-192023-12-1932023-12-19202
9、3-12-192023-12-192023-12-192023-12-192023-12-192023-12-192023-12-192023-12-192023-12-192023-12-192023-12-192023-12-192023-12-19临床表现-一般病例表现 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗症。2023-12-19重症病例l 3岁以下多见；皮疹多不典型，可呈瘀斑瘀点。且数量少。l 病情进展迅速。l 多在病
10、程25天发生l 神经系统症状l 心肺部症状l 重症病死率：10-25%l 死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。2023-12-19重症病例（呼吸系统神经源性肺水肿）l 早期表现（非特异性）心率增快血压升高呼吸急促胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊2023-12-19晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影重症病例（呼吸系统神经源性肺水肿）2023-12-19重症病例（循环系统）面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。l 指（趾）发绀；出冷汗。l 心率增快或减慢。l 脉搏浅速或减弱甚至消失。l 血压升高或下降。2023
11、-12-19重症病例（神经系统）l出现以下情况要引起警觉 持续高热（时间3天，体温39以上）头痛、呕吐 精神萎靡、嗜睡及抽搐 肢体无力或出现急性弛缓性麻痹l严重脑干脑炎 呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止2023-12-19重症病例主要死因 神经系统表现：ICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）呼吸循环系统：全部累及。主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。平均死亡年龄为1.5岁。2023-12-19重症病例早期识别 具有以下特征，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。3岁以下 持续高热不退。精神差
12、、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循环不良。高血压或低血压。外周血白细胞计数明显增高。高血糖。2023-12-19临床表现-疑似病例 年龄5周岁以下,近3天内有发热病史,并有以下任意两项表现者:1.有咳嗽、呕吐等症状;2.出现精神差、易激惹、肢体无力及抽搐等神经系统表现;3.手、足、口腔、肛周疱疹或溃疡;4.胸片异常;5.有上述类似病例接触史。2023-12-19重症病例 疑似病例伴有下列表现之一者:1.持续高热不退;2.肌无力、肢体抖动、抽搐等加重,意识障碍、腱反射减弱或消失、脑膜刺激征阳性;3.面色苍白、心率增快、末梢循环不良、血压异常;4.呼吸困难或节律不整
13、、紫绀,肺部湿罗音增多或出现肺实变体征;2023-12-19重症病例 疑似病例伴有下列表现之一者:5.外周血白细胞计数明显增高(15109/L)或显著降低(9mmol/L);7.胸片异常在短期内明显加重。2023-12-19诊断临床诊断病例 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。2023-12-19诊断重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，需综合上述重症病例的临床和一般实验室和物理
14、学检查进行临床诊断，或结合病原学或血清学检查进行实验室诊断。2023-12-19确诊病例临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除！2023-12-19鉴别诊断手足口与一般疱疹性炎症的区别疱疹性口炎：四季均可发病，以散在为主。一般无皮疹，偶在下腹部出现疱疹疱疹性咽颊炎：病变在口腔后部：如扁桃体、软腭、悬雍垂等，很少累及颊粘膜、舌、龈20
15、23-12-19鉴别诊断l 水痘：向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在。l 单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，没有其他部位的皮损。2023-12-19留观条件 持续发热、精神差、呕吐、病程在5天以内2023-12-19住院条件 具备以下条件之一者应住院治疗 1。嗜睡、易惊、烦躁、抽搐 2。肢体肌阵挛、无力或瘫痪 3。呼吸浅促、困难 4。面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）、末梢循环不良注：具备第3、4条之一者应收入ICU病房2023-12-19治疗1（一）普通病例 1.一般治疗：注意
16、隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔及皮肤护理。2.对症治疗 3.利巴韦林10-15mg/kg.d。2023-12-19治疗2（二）重症病例 1。密切观察病情变化，有条件时进行心电监护 2。神经系统受累的治疗 （1）限制液体入量，以5060ml/kg.天为宜 （2）降颅压：甘露醇0。51g/kg.次，每46小时一次静推，必要时加用速尿及糖皮质激素。2023-12-19治 疗3（4）酌情应用糖皮质源素治疗：参考剂量：甲基泼尼松龙12mg/(kgd)；氢化可的松35mg/(kgd)；地塞米松0.20.5mg/(kgd)，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kgd(单次最大剂量不超过1g)或地塞米松0.51.0mg(kgd)。（5）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。2023-12-19治 疗43、呼吸循环衰竭的治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道。（3）监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（4）呼吸功能障碍时，及时气管插管上机。2023-12-19治 疗5（5）在维持血压稳定的情况下，限制
