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1、 2型糖尿病患者健康型糖尿病患者健康管理服务规范解析管理服务规范解析主要内容主要内容n服务对象n服务内容n服务流程n服务要求n服务记录n考核指标健康管理健康管理n健康管理是指对个体或群体的健康进行全健康管理是指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和以面监测、分析、评估、提供健康咨询和以及对及对健康危险因素健康危险因素进行干预的全过程。进行干预的全过程。服务对象n辖区内辖区内35岁以上及岁以上及2型糖尿病患者型糖尿病患者n2 2型糖尿病的发病率随年龄的增长而增加，型糖尿病的发病率随年龄的增长而增加，3535岁以岁以后明显上升后明显上升.n糖尿病分为糖尿病分为1 1型、型、2
2、2型、其他特殊类型、妊娠糖尿型、其他特殊类型、妊娠糖尿病四种，其中病四种，其中2 2型糖尿病占糖尿病患者的型糖尿病占糖尿病患者的90%90%。服务内容服务内容（一）型糖尿病筛查（一）型糖尿病筛查n 对工作中发现的对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，性的健康教育，n建议其每年至少测量建议其每年至少测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后次餐后2小小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。n2型糖尿病高危人群为型糖尿病高危人群为 年龄年龄35岁岁,BMI24BMI24有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者以往有以往有IGTI
3、GT或或IFGIFG者者有高密度脂蛋白胆固醇降低和有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血或高甘油三酯血症者症者有高血压和有高血压和/或心脑血管病变者或心脑血管病变者年龄年龄3030岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重曾分娩大婴儿（出生时体重kgkg）者；）者；n高危人群预防糖尿病的措施糖尿病教育 特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等。加强筛查，尽早检出糖尿病n利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检n利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检n通过各级医院门诊检查n加强对非内分
4、泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病n对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查n定期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预n人群中50%2型糖尿病病例只有经过筛查才能检出型糖尿病病例只有经过筛查才能检出n筛查方法推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段 n强化生活方式干预预防糖尿病的可行性以健康饮食与增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病瑞典Malmous研究和中国的大庆IGT研究，两者分别
5、证明生活方式干预可使糖尿病发病率降低50%和30%-50%芬兰的DPS研究证明在该人群生活方式干预可降低糖尿病发病率58%美国的DPP试验，研究对象3200人，随访3年，其结果成功地显示了生活方式干预也使美国人糖尿病发病率降低58%这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性,而且显示中等强度的干预既有效又能为广大人群接受并常年坚持 n生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式就就会产生效益主食减少2-3两/日运动增加150分钟/周体重减少5%-7%n改变生活方式的目标使BMI达到或接近24，或至少减少5-7%至少减少每日总热量400-500佧饱和
6、脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250-300分钟/周（二）对确诊的（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。次的面对面随访。随访内容：随访内容：1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在急性并发症状，测量空腹血糖和血压，并评估是否存在急性并发症状，高血糖（高血糖（16.7mmol/L）或低血糖（）或低血糖（3.9mmol/L）；）；高血压（收缩压高血压（收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg）；）；酮症酸中毒酮症酸中毒 有意识
7、改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过持续性心动过速（每分钟心率超过100次次/分钟）；分钟）；体温超过体温超过39度或有其他的突发异常情况，度或有其他的突发异常情况，以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在2周内主动随访转诊情周内主动随访转诊情况。况。如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖
8、高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生或存在不能处理的其他疾病时，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）室、社区卫生服务中心（站）2、测量体重，计算体质指数（BMI=体重（kg）/身高的平方（m2），检查足背动脉搏动。3、询问患者症状（若无转诊者，上次随访到此次随访期间）。4、询问患者疾病史、生活方式（包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等）。5、了解患者服药情况。6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。分类干预。2 2型糖尿病患者分类干预管理表型糖尿病患
9、者分类干预管理表空腹血糖（空腹血糖（mmol/Lmmol/L）药物反应药物反应并发症并发症处理方法处理方法随访时间随访时间7.0无无维持现状1-2月7.0(一次)不良反应无调整增加现药的剂量更换增加不同类降糖药2周连续两次血糖控制不满意难以控制新出现或原有加重转诊2周n7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。n防治糖尿病的三个防治糖尿病的三个“五五”预防糖尿病的五个要点预防糖尿病的五个
10、要点 治疗糖尿病的五驾马车治疗糖尿病的五驾马车 监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标预防糖尿病的五个要点预防糖尿病的五个要点n对糖尿病无知：多懂点儿n热量摄取过多：少吃点儿n体力活动减少：勤动点儿n心理应激增多：放松点儿n必要的时候：药用点儿 治疗糖尿病的五驾马车治疗糖尿病的五驾马车n 糖尿病教育与心理治疗n饮食治疗n运动治疗n药物治疗n糖尿病监测监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标n体重达标：减肥体重达标：减肥n血糖达标：降糖血糖达标：降糖n血压达标：降压血压达标：降压n血脂达标：调脂血脂达标：调脂n血粘达标：降粘血粘达标：降粘（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查
11、内容内容n血压、血压、n体重、体重、n空腹血糖空腹血糖n一般体格检查一般体格检查n视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加以下检查：n糖化血红蛋白、n尿常规（或尿微量白蛋白）、n血脂、n眼底、n心电图、n胸部线片、n超n老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查检查n老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复您立刻重复”。过。过1分钟后请其再次重复。如被检分钟后请其
12、再次重复。如被检查者无法立即重复或查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态简易智力状态检查量表检查量表”检查检查。三、服务流程三、服务流程四、服务要求四、服务要求（一）健康管理（一）健康管理n由医生负责随访，由医生负责随访，n应与门诊服务相结合，应与门诊服务相结合，n主动与患者联系主动与患者联系 保证管理的连续性保证管理的连续性（二）随访患者方式（二）随访患者方式n预约门诊就诊、预约门诊就诊、n电话追踪电话追踪n家庭访视家庭访视n集体随访集体随访（三）掌握辖区内居民糖尿病的患病情况（三）掌握辖区内
13、居民糖尿病的患病情况n社区卫生诊断社区卫生诊断 n门诊服务门诊服务n筛查筛查n健康档案健康档案 多种途径发现多种途径发现2型糖尿病患者，型糖尿病患者，(四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案健康档案六、六、2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表填表说明填表说明1本表为本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写
14、。每型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数体征：体质指数=体重（体重（kg）/身高的平方（身高的平方（m2）。如有）。如有其他阳性体征，请填写在其他阳性体征，请填写在“其他其他”一栏。体重斜线前填写一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。n日
15、吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸，吸烟者写出每天的吸烟量烟者写出每天的吸烟量“支支”，斜线后填写吸烟者下，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量次随访目标吸烟量“支支”。n日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两两”，斜线后填，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两两”。白。白酒酒1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒瓶，果酒4两。两。n运动
16、：填写每周几次，每次多少分钟。即运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，次周，分钟次分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。随访时应达到的目标。n主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。的合计量。n 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。n遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式活方式4 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。应如实记录。5 服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不
