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1、1 2概述n机会性感染 当人体的免疫功能下降时，原本寄生在人体的非致病性微生物造成的感染，或人体对致病性微生物易感性增加而发生的感染3机会感染的特点n病原多样：细菌，病毒，真菌，原虫等nHIV/AIDS病人常因机会感染而就诊n是AIDS病人的重要死亡原因n可出现多器官和系统的同时感染n可出现多种病原体同时感染n免疫状况不同，机会感染发生率不同n治疗困难，常易复发4机会感染常见的病原体n原虫：弓形虫病，微孢子虫病，隐孢子虫病，肺孢子虫病n细菌：结核病，播散性鸟分支杆菌感染，呼吸道感染，肠道感染n立克次体：巴尔通氏体病n螺旋体：梅毒n真菌：皮肤粘膜念珠菌病，隐球菌病，组织胞浆菌病，球孢子菌病，曲霉
2、菌病n病毒：CMV，HSV，VZV，HHV-8，JCV，HPV，HBV，HCV5Relative level of Plasma HIV-RNACD4+T cellsVL6机会感染的预防n初级预防：预防疾病的发生n二级预防：预防疾病复发7肺孢子虫肺炎（PCP）n肺孢子虫是一种少见的真菌，但习惯上将其称为原虫n正常儿童感染率高，但无症状n是AIDS病人最常见的并发症和主要死因n见于CD4200的病人n主要累及肺部8肺孢子虫肺炎（PCP）n症状：起病慢，发热，干咳，劳力性呼吸困难持续2周以上，消瘦，盗汗n体征：呼吸快30次/分，重者说话时不得不停下来呼吸数次；唇周、甲床可有紫绀，胸部体检呼吸音正常
3、n症状重，体征轻9肺孢子虫肺炎（PCP）n胸部X光片n动脉血气分析：PO215mmHgn血清生化：LDH350n确诊：诱导痰涂片，支气管肺泡灌洗，经支气管活检等10肺孢子虫肺炎（PCP）11肺孢子虫肺炎（PCP）12肺孢子虫肺炎（PCP）n标准治疗：n SMZ co口服或静脉注射，100-120mg/kg/d，21天n 或氨苯矾100mg甲氧苄啶15mg/kg,qd口服；重者加强的松，40mg,bid(5ds),40mg,qd(5ds),20mg,qd(10ds)。n替代治疗：克林霉素600mg静脉注射，q8h，加伯氨喹30mg口服，qd，共21天13肺孢子虫肺炎（PCP）预防n初级预防对象：
4、n CD4200/mm3或CD4百分比200/mm3，且持续3月以上14弓形体病n鼠弓形体是细胞内寄生的原生生物n动物为储存宿主n正常人感染后不发病nCD4100/mm3者潜伏的感染活化，引起进展性致死性疾病n主要引起脑炎、肺炎和视网膜炎15弓形体病n症状：发热持续性头痛，反应迟钝，精神异常和/或视力下降，视野缺损，持续2周以上，癫痫发作n体征：失语，共济失调、偏瘫步态改变，情感变化16弓形体病n血清学检查，不可靠，可作为筛选nMRI：环状结节样损害，局部水肿n眼底镜：视网膜出现厚密不透光的边框，有白色或黄色分泌物。常无出血17弓形体病18弓形体病19弓形体病n标准治疗：n 磺胺嘧啶：1000
5、-1500mg Qidn 加用乙氨嘧啶 200mg分2次口服（负荷量）后改为50-75mg Qd，应用3-6周n 必须与叶酸(10-20mg,Qd)合用3-6周20弓形体病n替代治疗：n 乙氨嘧啶：200mg 口服（负荷量）后 改为50-75mg Qd，应用3-6周。叶酸10-20mg Qd 合用3-6周。n 加用克林霉素 900mg iv Q8h，应用3-6周n 或加用阿奇霉素 1200-1500mg Qd 6周21弓形体病n初级预防：n 对象：血清弓形虫抗体阳性CD4250/mm3，持 续3月以上可停止n 方法：SMZ-TMP口服，每日一片22弓形体病n二级预防：n 对象：除非在HAART
6、后免疫重建，否则弓形虫脑炎病人均应进行。n 终止：在HAART后，CD4200/mm3，持续6月以上n 方法：磺胺嘧啶：1000-1500mg Qid加用乙氨嘧啶 25-50mg Qd，加叶酸(10-25mg,Qd)23巨细胞病毒感染nCMV在成人中感染率近100，大多无症状n通过密切接触，性和血途径传播nCD450/mm3的艾滋病病人易发病n为原发感染，或潜伏性感染的再激活n可致脉络膜视网膜炎，肺炎，食管炎，脑炎，多发性神经根炎，肾上腺炎，肝炎等24巨细胞病毒感染n临床表现：n CMV视网膜炎：眼前漂浮物，盲点，视野缺失n 脑部感染：头痛，注意力难集中，困倦，昏睡n 胃肠道感染：吞咽痛，吞咽
7、困难，腹痛，腹泻n 肾上腺炎：持续低热，体重下降n 多发性神经根炎：双下肢无力，尿潴留，腰痛25巨细胞病毒感染n眼底检查作为CMV视网膜炎的诊断依据：沿血管分布的白色分泌物，伴出血，“白色奶酪和蕃茄酱”n脑组织活检是诊断CMV脑炎的唯一手段n组织活检：病毒包含体（鹰眼细胞）n血清学检查对诊断无帮助26巨细胞病毒感染27巨细胞病毒感染28巨细胞病毒感染29巨细胞病毒感染n视网膜炎、肺炎和胃肠道疾病有效，且治疗只能阻止疾病发展。脑炎属于终末期n必须在治疗CMV后4周才开始HAART，避免免疫炎性反应致眼病加重n标准治疗：更昔洛韦 5mg/kg.d iv Bid 应用14-21天，或局部用药n替代治
8、疗：膦甲酸钠 90mg/kg iv bid 应用14-21天。可导致肾功能不全，恶心及电解质紊乱30巨细胞病毒感染n初级预防：n对象：CD4100-150/mm3持续6月以上，眼科会诊后可终止 31单纯疱疹病毒感染nHSV-1和HSV-2型，引起口腔、生殖器周围出现疱疹、破溃和结痂，伴疼痛，大约7-14天愈合，经常复发n主要靠临床诊断n治疗：阿昔洛韦400mg，口服，每日3-5次，直至溃疡愈合n预防：不推荐初级预防。反复以作者考虑二级预防，阿昔洛韦400mg，口服，每日2次32单纯疱疹病毒感染33水痘带状疱疹病毒感染n引起带状疱疹，可在HIV症状发作前出现n表现：沿神经支配分布的皮肤、粘膜出现
9、红斑、水疱、溃疡和结痂，伴疼痛。三叉神经分布区病变可致失明34水痘带状疱疹病毒感染35水痘带状疱疹病毒感染n治疗：n早期口服阿昔洛韦800mg，每天5次，10天。严重者可静滴10-12mg/kg，q8h，14天n止痛：去甲替林，5利多卡因片等n预防：不推荐。亦不推荐接种疫苗，因水痘疫苗对HIV感染者的安全性和有效性的资料有限36结核分枝杆菌感染n大多为潜伏性感染的活化，部分是原发感染n可出现于HIV/AIDS病人的任何时期n常表现为播散性结核病，累及多系统nHIV促使结核病进展、恶化、死亡，并将结核分枝杆菌感染传播给其他人n结核病促使HIV的自然病程进展，促使AIDS发病，并且病情快速恶化及死
10、亡37结核分枝杆菌感染n症状：发热、体重减轻、咳嗽、胸痛。nX线胸片：当CD4300/l时，有典型的结核表现：上肺叶的渗出、空洞形成，肉芽肿形成。当CD4 利福喷丁 利福布丁CYP3A的诱导剂增加利福布丁的血浆浓度PIs CYP3A的抑制剂43HIV/AIDSTB的抗逆转录病毒治疗HAART是 否CD4 350 2月后开始HAART 四种药物联合抗结核治疗方案抗结核疗程完成后开始HAART 不实施HAART 继续或调整剂量CD450同时开始HAARTCD4任何值肺外结核者，2周至2月后开始HAART44HIV阳性病人的抗结核治疗n含RIF的方案通常推荐用于如下病人n没有开始ART者n没有用 P
11、Is 或NNRTIs 者n初始治疗方案n异烟肼(INH)n利福平(RIF)n吡嗪酰胺(PZA)n乙胺丁醇(EMB)45HIV阳性病人的抗结核治疗n对于正接受 PIs或NNRTIs的病人,初始方案n 异烟肼(INH)n 利福布丁(RFB)n 吡嗪酰胺(PZA)n乙胺丁醇(EMB)n可选择的不含利福霉素的方案包括 INH,EMB,PZA,SM46结核分枝杆菌感染n初级预防：n 对象：PPD皮试阳性、未曾治疗，或与活动性结核患者密切接触的HIV感染者n 方法：异烟肼300mg，加维生素B6 50 mg口服，qd，共9月n二级预防：不推荐47播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染nMAC分布广泛，在泥土、动物
12、中可分离出n为原发感染，从感染器官中分离出病原体即可确诊n见于晚期AIDS病人，特别CD450/mm3者48播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染n症状：无特异性，持续发热，盗汗，慢性腹泻，消瘦和疲乏n体征：贫血，肝脾和淋巴结肿大n诊断：血培养，支气管灌洗液涂片和培养，淋巴结等器官活检49播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染50播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染51播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染n治疗：克拉霉素 500mg,Bid 乙胺丁醇 15mg/kg,Qd 利福喷丁 300mg，qdn疗程尚不清,许多人主张终身服用52播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染n初级预防：n 对象：CD4100/mm3，持续3月以上者
13、53播散性鸟分枝杆菌（MAC）感染n二级预防：n 对象：适于所有MAC感染者n 方法：同标准治疗n 终止：治疗MAC 1年以上，无症状，HAART后，CD4100/mm3持续6月以上者54隐球菌感染n新型隐球菌存在于富含鸟粪的土壤中，正常人感染后呈自限性nAIDS病人常出现中枢神经系统、皮肤和肺部感染，为播散性，可有真菌血症55隐球菌感染n表现：n 脑膜炎：发热，颅内高压征和脑膜刺激征n 肺部感染：发热，咳嗽，肺部细湿罗音n诊断：n 腰椎穿刺：CSF压力升高，墨汁染色阳性n 真菌培养：血，痰，CSF等n 脑CT检查56隐球菌感染57隐球菌感染n治疗：两性霉素B:0.7mg/kg iv Qd直至
14、患者热退及症状缓解（通常不少于14天），加用5FC 25-37.5mg/kg Q6h 随后氟康唑:400mg Qd，应用10周，再改为200mg Qd58隐球菌感染n初级预防：n 对象：CD4100/mm3持续6月以上者59白色念珠菌感染n主要引起鹅口疮和食道炎n成人出现鹅口疮是HIV感染发病的象征n主要表现：口腔出现白斑，进食有烧灼感、阻滞感，胸骨后疼痛n诊断主要靠临床表现60白色念珠菌感染61白色念珠菌感染62白色念珠菌感染n治疗：n口腔感染：轻度含服克霉唑和制霉菌素 重者氟康唑100mg，qd，共14天n食道感染：氟康唑首次200mg，以后100mg，qd，共21天n预防：不推荐作常规预防63小结n机会感染是HIV/AIDS病人主要死因n免疫抑制越重，越易发生机会感染n机会感染是可以治疗的，通过预防和治疗机会感染可以提高HIV/AIDS病人生活质量，延长病人的生命n有效的抗逆转录病毒治疗可以减少机会感染的发生，促进机会感染的恢复
